Anda di halaman 1dari 1

KLINIK PRATAMA BASMALAH

Jl. Raya Wado - Bantarujeg No. 01 Desa Kirisik, Kec. Jatinunggal, Kab. Sumedang
Telp. 0262 – 2820749/08231585256

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth :
dr : Sp.A DI Rs
di tempat

Bersama ini kami kirimkan pasien sebagai berikut :

Nama : An Haikal
Umur : 1 Tahun
Alamat : Lemahputih-Lemahsugih
Diagnosa Sementara : Hernia Scrotalis

Terapi/Obat yang telah diberikan :


......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................................................................................

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Sumedang, 15/07/2022

dr. Rendra Septana Pontih

Anda mungkin juga menyukai