UMUM

BPM BIDAN IN IN SITI HINDUN, STr.Keb

Kp. Sadang RT 01/ RW 02 Ds. Sadang Kec. Sucinaraja - Garut

SURAT RUJUKAN UMUM

No. Rujukan : ….. /UMUM / PKM /II/ 2022

Puskesmas : Garawangsa Kode : .........................
Kabupaten/Kota : Garut ..

Kepada Yth. dr Poli : IGD/ PONEK

Di RSU : RSUD dr.Slamet Garut

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama : Ny. Santi
Umur : 29 Tahun Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Sukadanuh Rt.01 Rw.10 Desa Linggamukti Kec.Sucinaraja - Garut
Diagnosa : G2 P1 A0 40 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan hipertensi
Terapi : dopamet 250 mg x 2,Nipedipine 10 mg, pasang DC, Loading MgSO4 4gr
dan Maintenance 6gr

Demikian surat rujukan ini dibuat,kami ucapkan terima kasih atas bantuannya.
Garut, 06 Februari 2022
Salam Sejawat,

Siesca Sundari,S.TrKeb
NIP. 198603232017042006

SURAT RUJUKAN BALIK

Kepada,
Yth Teman sejawat.

Mohon kontrol selanjutnya Pasien :

Nama : ........................................................................................
Diagnosa : ........................................................................................
Terapi : ........................................................................................

Tindakan lanjut yang di anjurkan :

1. Pengobatan dengan obat-obatan Perlu Rawat Inap
2. ...................................................................... Konsultasi Selesai
3. Kembali ke RS Tanggal : ....................
4. Lain-lain : ....................
Demikian Surat ini kami buat,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Garut,..........................................2022+---------
--------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------
-------------
Dokter RS,

_______________________
UMUM