SURAT KONFIRMASI IKATAN KONSUMEN

Tanggal : ……………………………………………..
Perihal : ……………………………………………..
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth : ……………………………………………..
Di
Tempat

Salam hormat,

Dengan ini kami selaku konsumen memberitahukan bahwa pada hari ……………………. Tanggal
………………..…… kami telah sepakat untuk memberi dan menerima kuasa atas kendaraan
bermotor dengan data di Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNK) sebagai berikut :
Nomor Polisi : ……………………………………………..
Nama : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
……………………………………………..
Nomor Rangka : ……………………………………………..
Nomor Mesin : ……………………………………………..

KUASA PERJANJIAN KONSUMEN

a.n Nama Konsumen :

No. Kontrak :
Untuk segala hal urusan yang berkenaan dengan masalah kendaraan tersebut telah menjadi hak atas
nama penerima kuasa seperti yang terlampir dalam lembar berkas surat ini. Maka untuk hal diatas
nama konsumen di Bank / Leasing yang bersangkutan serta kunjungan penagihan cicilan, kami telah
sepakat untuk tidak lagi berurusan dengan pihak pertama / konsumen tapi langsung berhubungan
langsung dengan pihak kedua / konsumedn kedua.

Demikian surat Konfirmasi Ikatan Konsumen ini kami sampaikan untuk dapat disetujui. Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Wassalam.

Pihak Ke 1 / Pemberi Kuasa, Pihak Ke 2 / Penerima Kuasa,

………………………………………. ……………………………………….
HP : …………………………………