KLINIK PRATAMA RAGA SEHAT

NOMOR : 445-93/IO-KLINIK/0024/2020/DPMPTSP
Melayani : Pengobatan Umum, Pengobatan BPJS, Pengobatan Gigi, Bedah Minor, KB, Kesehatan Ibu dan
Anak, Laboratorium, EKG, UGD 24jam, Ambulance.
Jl. Raya Pangalengan no.22 Desa Jagabaya, Kamp. Garduh, Kec. Cimaung, Kab. Bandung, Jawa Barat
Tlp: (022)85934752 / 082127662828, Email: raga.sehat@yahoo.com

PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN /TINDAKAN PELAYANAN atau RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama :
Umur :
Alamat :
Pada hari : ........................... tanggal : ........................ jam : ...........................WIB
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN*/PENOLAKAN* untuk dilakukan TINDAKAN PELAYANAN*/RUJUKAN
............................................................................................................................................................................
Alasan : ..............................................................................................................................................................
Terhadap istri/suami/anak/keluarga*saya,yang bernama.................... Umur : ............................. Jenis Kelamin : L/P
Alamat sesuai dengan tercantum dalam Rekam Medis atau catatan pasien No : .................... di Klinik ....................
Saya memahami segala informasi dan penjelasan yang sudah disampaikan oleh petugas kesehatan atau dokter, dengan
segala resiko yang akan terjadi terhadap istri/suami/anak/keluarga*saya sebagai pasien, dan kami tidak akan
memberikan tuntutan apapun sesuai hukum yang belaku kepada pihak manapun.
Surat pernyataan ini kami buat dengan penih kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat di pergunakan seperlunya dan sebagaimana mestinya.

Yang memberikan Penjelasan Saksi/Keluarga

Petugas Kesehatan/Dokter
 KLINIK PRATAMA RAGA SEHAT
NOMOR : 445-93/IO-KLINIK/0024/2020/DPMPTSP
Melayani : Pengobatan Umum, Pengobatan BPJS, Pengobatan Gigi, Bedah Minor, KB, Kesehatan Ibu dan
Anak, Laboratorium, EKG, UGD 24jam, Ambulance.
Jl. Raya Pangalengan no.22 Desa Jagabaya, Kamp. Garduh, Kec. Cimaung, Kab. Bandung, Jawa Barat
Tlp: (022)85934752 / 082127662828, Email: raga.sehat@yahoo.com

( ) ( )