KLINIK UMUM PRATAMA WAHYU WIDODO

Mojodoyong Rt 21 Mojodoyong Kedawung Sragen

Telp. 0813 2974 4077 / 0822 4260 5500
E-mail :klinik.wahyuwidodo@gmail.com
“ Kesehatan Anda Prioritas Utama Kami “

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MENJADI DOKTER PENANGGUNGJAWAB

KLINIK UMUM PRATAMA WAHYU WIDODO

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

SIPB :

Dengan ini menyatakan, bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Dokter
Penanggungjawab di Klinik “WAHYU WIDODO” yang beralamat di Mojodoyong Rt 21 /
VII, Kedawung, Sragen.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya tanpa
tekanan dari pihak manapun, dan agar dapat digunakan sebagaimana perlunya.

Sragen, Januari 2020

Yang menyatakan

(……………………)