SURAT PERSETUJUAN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fera Diastyarini Sp.A

Alamat : jl. Mawar no.30 RT 003/ RW 001 kelurahan rong tengah, kecamatan
sampang, kabupaten sampang

Pekerjaan : dokter spesialis anak

Selaku istri dari :

Nama : dr. Adib Wahyudi

Alamat : jl. Mawar no.30 RT 003/ RW 001 kelurahan rong tengah, kecamatan
sampang, kabupaten sampang

Pekerjaan : dokter umum

Dengan ini mengetahui dan memberi izin suami saya tersebut diatas untuk mengikuti
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas
Kedokeran Universitas Airlangga.

Demkian surat persetujuan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang, 12 maret 2021

dr. Fera Diastyarini Sp.A

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adib Wahyudi

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 21 April 1991

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No Tlp : 081214081791

Alamat : jl. Mawar no.30 RT 003/ RW 001 kelurahan rong tengah,

kecamatan sampang, kabupaten sampang

Menyataan dengan sesungguhnya bahwa selama menempuh Program Pendidikan Dokter

Spesialis (PPDS), bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di RSUD Dr.Soetomo Surabaya,
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan Progran Studi Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Sampang, 12 maret 2021

dr. Adib Wahyudi

 Sampang, 15 Maret 2021

Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Muh. Zyn

Di Sampang

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adib Wahyudi

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta 21 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No Tlp : 081214081791
Alamat : jl. Mawar no.30 RT 003/ RW 001 kelurahan rong tengah,
kecamatan sampang, kabupaten sampang

Bersama ini mengajukan permohonan rekomendasi guna melanjukan pendidikan pada

Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Universitas Airlangga dengan pertimbangan Kabupaten Sampang belum memiliki dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih

Hormat saya

dr. Adib Wahyudi