BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Nama: Hudania Addina (1102008116)

TUTOR : dr. Sugma AP, MD, MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

2011/2012

Skenario:
Seorang pasien perempuan berumur 35 tahun , akhir-akhir ini sering merasa nafsu
makannya meningkat namun, berat badannya menurun, mudah lelah, denyut nadi yang
melemah. Pasien memutuskan untuk datang ke salah satu dokter di Rumah Sakit Citra. dokter
menduga pasien mengalami gejala hipertiroid, kemudian melakukan pemeriksaan lab
terhadap T3, T4, dan TSH. didapatkan dari hasil lab peningkatan T3 dan T4 serum, serta
penurunan TSH. dokter memberikan resep propiltiourasil, namun pasien meminta dokter
untuk meresepkan methimazole.
Foreground question:
Apakah obat metimazole bisa lebih baik dalam menurunkan T3 dan T4 serum
dibandingkan dengan propiltiourasil?
PICO:
P = pasien perempuan 35 tahun dengan hipertiroid
I = obat metimazol
C = obat propiltiourasil
O = menurunkan T3 dan T4 serum
Keyword:
Propylthiouracil AND methimazole AND therapy AND hypherthyroid
Type of question:
Therapy
Type of study:
Cross sectional randomised study
Situs:
http://web.ebscohost.com/ehost
Hasil pencarian:
20 artikel
Artikel yang dipilih:
Comparison of Single Daily Dose of Methimazole And Propyithiouracil In The
Treatment of Graves hyperthyroidism

Membandingkan Dosis harian tunggal Methimazole dan

Propylthiouracil dalam Pengobatan Penyakit Grave
TUJUAN:
Penelitian ini adalah untuk membandingkan kemanjuran dosis harian tunggal methimazole
(MMI) dan propylthiouracil (PTU) dalam pengobatan hipertiroidisme Graves.
LATAR BELAKANG:
Antitiroid obat, MMI dan PTU, banyak digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme. Studi
sebelumnya dalam pengobatan hipertiroidisme dengan dosis harian tunggal obat antitiroid
telah menunjukkan hasil yang lebih menguntungkan dengan MMI. Namun, kemanjuran dosis
harian tunggal PTU tidak konsisten. Dalam studi ini, kami menguji efektivitas terapi dosis
harian tunggal MMI dan PTU pada perubahan hormon tiroid dan antibodi reseptor
Thyrotropin (Trab) tingkat.
METODE:
Tiga puluh pasien dengan hipertiroidisme Graves baru didiagnosa secara acak dibagi menjadi
dua kelompok, masing-masing menerima dosis tunggal baik 15 mg atau 150 mg MMI PTU
sehari selama 12 minggu. Efektivitas terapi ditentukan oleh triiodothyronine total serum
(TT3), tiroksin total (TT4), Thyrotropin (TSH), tiroksin bebas (FT4), dan tingkat Trab pada
awal dan pada akhir 4, 8 dan 12 minggu selama masa studi .
HASIL:
Tidak ada perbedaan signifikan dalam parameter fungsi dasar tiroid. Serum TT3, TT4 dan
tingkat FT4 pada kelompok MMI-perlakuan secara signifikan lebih rendah dibandingkan
kelompok PTU yang diobati setelah 4 minggu dan sampai akhir penelitian. MMI juga
memiliki efek unggul pada pengurangan tingkat Trab serum dari PTU setelah 8 minggu dan
pada akhir penelitian.
KESIMPULAN:
Selama pengobatan 12-minggu hipertiroidisme Graves, dosis harian tunggal 15 mg MMI jauh
lebih efektif dalam induksi euthyroidism dari dosis harian tunggal 150 mg PTU. Dalam dosis
yang digunakan dalam penelitian ini, MMI adalah lebih baik untuk PTU ketika rejimen sekali
sehari obat antitiroid dianggap untuk pengobatan hipertiroidisme Graves.

BAHAN DAN METODE

3

PASIEN
Pasien di ambil secara acak dari klinik rawat jalan di Tri-Service General Hospital. Jumlah
total 30 pasien (9 pria dan 21 wanita, berusia 17-55 tahun, rata 31,5 tahun) dengan yang baru
didiagnosis Hipertiroidisme Graves ikut direkrut.
Semua pasien didiagnosis baik menurut sejarah dan tanda-tanda hipertiroidisme dengan
gondok menyebar, meningkat penyerapan radio-iodin, meningkat serum tingkat hormon
tiroid dan antibodi terhadap reseptor TSH.
Kemudian 30 pasien secara acak dibagi menjadi dua kelompok, satu kelompok (15 kasus)
mengambil MMI 15 mg sekali sehari dan yang lain (15 kasus) mengambil PTU 150 mg
sekali sehari selama 12 minggu. Kami secara positif melakukan jumlah pil untuk memastikan
kepatuhan baik pasien selama masa studi. Efektivitas terapi ditentukan oleh tes biokimiawi
fungsi tiroid sebelum dan pada akhir dari 4, 8 dan 12 minggu masa studi
BAHAN
Serum total triiodothyronine (TT3), tiroksin total (TT4) dan bebas tiroksin (FT4) konsentrasi
diukur dengan komersial kit (Diagnostik Products Corporation, Los Angeles, CA,
USA). Rentang normal adalah 1,3 -2 9 nmol / l untuk TT3, 58-161nmol / l untuk TT4 dan
10,3 -25 7 pmol / l untuk FT4. Serum TSH konsentrasi diukur dengan ultra-sensitif
immuno-radiometrik assay (IRMA; Produk Diagnostik) dan kisaran normal 0,3 -5 0 mU / l.
Inter-uji dan intra-assay koefisien variasi untuk pengujian masing-masing adalah, sebagai
berikut: 5,8% dan 4,5% untuk TT3, 6,1% dan 4,1% untuk TT4%, 4,2 dan 3,8% untuk FT4
dan 5,1% dan 3,6% untuk TSH. Kegiatan Trab ditentukan dengan menggunakan Reseptor
antibodi kit TSH disiapkan oleh RSR Ltd (Cardiff, Wales, Inggris). Uji serum memberikan
indeks penghambatan TSH mengikat lebih besar dari 10% dianggap normal atau positif.
interassay ini dan intra-assay koefisien variasi adalah 11,1% dan 8,9%, masing-masing.
Frekuensi tes positif adalah 93,7% dalam 60 Graves tidak diobati 'hipertiroid pasien.
STATISTIK ANALYSIS
Data dianalisis menggunakan Student t -tes, satu arah anova dan linear analisis korelasi.
Signifikansi didefinisikan sebagai P <0,05. Hasil dinyatakan sebagai berarti Tes SD.
HASIL
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jenis kelamin, umur, lama gejala, berat badan,
total serum T3, T4 jumlah, tingkat T4 dan Trab bebas antara MMI dan kelompok PTU
sebelum perawatan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Perubahan fungsi tiroid selama
terapi antitiroid adalah diringkas dalam Tabel 2 dan Gambar 1-4. Ada yang signifikan
pengurangan dalam serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 di kedua pengobatan kelompok. Serum
TT3, TT4 dan tingkat FT4 pada kelompok MMI mulai menjadi signifikan lebih rendah
dibandingkan pada kelompok PTU setelah 4, 8 dan 12 minggu pengobatan (Gambar 1-3).
Serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 terjadi lebih cepat dan pada tingkat yang lebih besar di
pasien yang menerima MMI dibandingkan pada mereka PTU penerima. tidak signifikan
perubahan tingkat TSH serum diamati (data adalah tidak disajikan). Pada akhir penelitian,
rata-rata serum TT3, TT4 dan tingkat FT4 pada kelompok MMI berada di kisaran eutiroid,
sedangkan pada kelompok PTU masih dalam kisaran hipertiroid. Tingkat Trab menurun
secara bermakna pada kedua kelompok tetapi tetap di atas kisaran normal bahkan setelah 12
minggu pengobatan (Gambar 4). Penurunan ini signifikan lebih besar pada MMI
4

dibandingkan kelompok PTU yang diobati pada minggu ke-8 dan ke-12. Jumlah kumulatif
pasien yang memiliki kedua T3 serum dan tingkat T4 di bawah batas normal atas secara
signifikan lebih pada kelompok MMI setelah 12 minggu pengobatan (80,0% vs 33,3%).
Biokimia hipotiroidisme, yang didefinisikan sebagai serum TSH di atas batas normal tinggi
dan / atau tingkat T4 serum di bawah batas normal yang lebih rendah, terjadi hanya pada
kelompok MMI pada awal sebagai setelah 8 minggu pengobatan dan insiden meningkat terus
selama penelitian (6,7% dan 26,7% setelah 8 dan 12 minggu, masing-masing) seperti yang
ditunjukkan pada Tabel 3.
Diskusi
Penelitian kami menunjukkan bahwa dosis harian tunggal 15 mg MMI memiliki efek yang
unggul tidak hanya dalam perubahan hormon tiroid tetapi juga dalam pengurangan Trab dari
dosis harian tunggal 150 mg PTU dalam pengobatan hipertiroidisme Graves. Sejumlah
penelitian telah menunjukkan bahwa dosis harian kecil MMI (2,5 -15 mg / hari) sudah cukup
untuk mengobati hipertiroidisme.
Kemanjuran dosis harian tunggal kecil dari MMI (15 mg) untuk mengobati hipertiroidisme
juga dilaporkan (Greer dkk , 1977;. Shiroozu dkk , 1986.), Dan konsentrasi plasma MMI
mencapai dataran tinggi mirip dengan dosis diatas 15 mg / hari. Cooper (2000) telah
menyarankan bahwa tirotoksikosis dapat dikontrol pada kebanyakan pasien dengan dosis
MMI yang kurang, misalnya, 10-15 mg sehari, dari yang secara tradisional dianggap perlu.
Oleh karena itu, MMI pada dosis harian 15 mg dipilih dalam studi. Sebagai potensi MMI
setidaknya 10 kali lebih tinggi dari bahwa dari PTU (Cooper, 2000), dosis harian tunggal 150
mg dari PTU dipilih untuk membandingkan dengan dosis harian 15 mg MMI dalam enelitian
ini. Penelitian secara acak ini telah menunjukkan bahwa harian tunggal dosis regimen dari 15
mg MMI dapat mencapai euthyroidism lebih cepat dari rejimen dosis tunggal harian 150 mg
PTU dalam jangka pendek pengobatan. Meskipun plasma paruh MMI dan PTU lebih singkat
dari 24 jam, beberapa studi menunjukkan bahwa MMI memiliki lagi intrathyroidal tindakan
dari PTU. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa MMI tetap berada di dalam tiroid
selama 20 jam (Jansson dkk , 1983).
Shiroozu dkk (1986) menunjukkan bahwa 15 mg MMI adalah cukup untuk memblokir tiroid
oksidasi iodida dan organification sampai 24 jam pada pasien tirotoksik. Okamura dkk .
(1987) juga menunjukkan bahwa 15 mg dosis tunggal MMI memiliki durasi yang lebih lama
tindakan intrathyroidial daripada dosis 150-300 mg tunggal dari PTU yang dinilai oleh tes
perklorat debit. Dalam studi mereka, penghambatan yang signifikan dari organification
ditunjukkan dalam 72,5% dari pasien yang memakai 15 mg MMI tetapi hanya 28,6% dari
mereka yang memakai 300 mg PTU pada 24 jam setelah administrasi. Tidak ada keraguan
dari farmakokinetik dua obat yang akan MMI memang diharapkan menjadi lebih efisien
secara dosis harian. Di Selain itu, persentase pasien dengan penghambatan terus-menerus dari
pada 24 jam dalam dua kelompok penelitian Okamura adalah mirip dengan pasien kami yang
serum hormon tiroid tingkat turun di bawah batas atas (80,0% pada kelompok dan MMI
33,3% pada PTU kelompok). salah satu alasan 20% pasien yang diobati MMI masih
hipertiroid setelah 12-minggu pengobatan. Meskipun data penelitian Okamura itu adalah
dibahas lebih lanjut untuk menunjukkan bahwa MMI lebih unggul PTU bahkan ketika PTU
diberikan
tiga
kali
sehari,
itu
bukan
prospektif
acak studi. Sebaliknya, penelitian kami adalah prospektif acak satu.
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa Trab cenderung menurun pada kebanyakan pasien
setelah obat antitiroid, dan bahwa remisi lebih mungkin ketika titer Trab menjadi normal
setelah terapi. Sebaliknya, titer Trab tinggi memprediksi bahwa kekambuhan sangat mungkin
5

(Davies dkk , 1977;. O'Donnell dkk., 1978; Teng dkk , 1980;. Zakarija dkk , 1980).. Namun,
peran dari Trab dalam pengobatan hipertiroidisme Graves masih kontroversial (Davies dkk ,
1998.). Dalam pedoman pengobatan yang dikeluarkan oleh American Thyroid Association
dan Asosiasi Clinical ahli endokrin, penggunaan Trab sebagai tes pertama di diagnosis
penyakit Graves tidak dianjurkan (Garcia dkk ., 1995; Singer dkk , 1995).. Davies dkk .
(1998) menyimpulkan bahwa, dalam situasi di mana biaya itu tidak menjadi masalah,
penambahan Tes Trab akan memberikan manfaat marjinal.
Dalam penelitian ini, 80% dari pasien dalam kelompok MMI dan 33% pada kelompok PTU
dicapai euthyroidism biokimia setelah 12 minggu pengobatan, namun tingkat Trab masih di
atas kisaran normal. Perbedaan antara dua studi mungkin karena perbedaan dalam jumlah dan
frekuensi obat setiap hari digunakan. Selain itu, PTU berbeda dari MMI dalam
kemampuannya untuk menghambat tipe I deiodinase bertanggung jawab untuk konversi T4
ke T3. Dengan demikian, dapat diperkirakan bahwa tingkat T3 akan jatuh lebih pesat di
kelompok PTU. Kegagalan untuk mendorong lebih cepat penurunan tingkat T3 serum pada
PTU pasien yang dirawat di penelitian ini mungkin karena konsentrasi PTU jaringan tidak
cukup untuk menghambat enzim konversi. Di sisi lain, Tingkat Trab tidak jatuh lebih cepat
pada kelompok MMI daripada di PTU kelompok seperti yang diharapkan. Hasil ini juga
mirip dengan Wilson dkk. (1988). Kita tidak bisa memprediksi bagaimana lama waktu yang
dibutuhkan untuk tingkat Trab jatuh dalam batas normal atau tingkat remisi setelah penarikan
obat antitiroid dalam dua kelompok karena pasien kami dirawat hanya 12 minggu. Namun,
Allannic dkk. (1990) telah menyarankan bahwa berkepanjangan daripada pengobatan jangka
pendek obat antitiroid dapat meningkatkan tingkat remisi penyakit Graves. Dalam studi ini,
satu dan tiga pasien pada terapi MMI menjadi hipotiroid setelah pengobatan 8-minggu dan
12-minggu, masing-masing. Tidak ada pasien mengambil PTU menjadi hipotiroid pada akhir
terapi 12 minggu. Homsanit dkk. Melaporkan bahwa 8,6% dari pasien yang memakai MMI
menjadi hipotiroid setelah 4 minggu pengobatan (Homsanit et al., 2001). Dengan demikian,
penting untuk memantau fungsi tiroid hati-hati dan untuk menyesuaikan dosis setelah 4-8
minggu pengobatan dengan MMI.Sebagai kesimpulan, dosis harian tunggal 15 mg MMI
lebih efektif dalam mengobati pasien dengan 'Graves baru didiagnosis hipertiroidisme dari
dosis harian tunggal 150 mg di PTU pengobatan 12 minggu. MMI memiliki efek lebih
unggul dalam mengurangi serum tiroid hormon dan tingkat Trab dari PTU ketika satu rejimen
digunakan sehari-hari. Dosis harian tunggal 15 mg MMI akan juga bermanfaat bagi pasien
hipertiroid karena kepatuhan pasien lebih baik (Nicholas et al, 1995.) Dan kurang nya efek
samping (Shiroozu et al. 1986). Tetapi bahkan dalam kursus singkat pengobatan, yaitu 4-8
minggu, harus hati-hati memantau fungsi tiroid dan menyesuaikan dosis pada pasien yang
memakai MMI untuk menghindari hipotiroidisme. Oleh karena itu, dalam dosis yang
digunakan dalam penelitian ini, MMI adalah lebih baik untuk PTU. ketika rejimen harian
tunggal dianggap untuk pengobatan Graves hipertiroidisme.

TELAAH KRITIS JOURNAL

1. Apakah adanya randomisasi dan teknik randomisasi yang digunakan?
Iya, secara acak, dijelaskan pada bagian materials and methods ( hal 677 )
6

2. Menentukan ada tidaknya pertimbangan dan peryataan semua pasien dalam pembuatan
kesimpulan
a) Mengidentifikasi lengkap atau tidaknya follow up
(halaman 677, kolom pertama, alinea ke - 3)

b) Mengidentifikasi ada tidaknya analisa pasien pada kelompok randomisasi semula

(ada, pada halaman 677, kolom pertama, paraghrap terakhir)

3. Mengidentifikasi ada tidaknya blinding pada pasien, klinisi, dan peneliti

Tidak ada keterangan blinding pada pasien.
4. Menentukan ada tidaknya persamaan pada kedua kelompok di awal penelitian.
(tabel 1halaman 677)

5. Menentukan ada tidaknya persamaan perlakuan pada kedua kelompok selain perlakuan
eksperimen
(ada, pada bagia result paraghraph 1 ,halaman 677)

6. Menentukan besar efek terapi ( CER, ARR, ARI, NNT)

(tidak ada)
7. Menentukan presisi estimasi efek terapi (95% cl)
(tidak ada)
8. Menentukan kemungkinan penerapan pada pasien ( sprektum pasien dan setting)
(ada pada bagian discussion, halaman 677-678)

9. Menentukan potensi keuntungan dan kerugian bagi pasien

Keuntungan

Methimazole memiliki efek unggul pada pengurangan tingkat Trab serum daripada
Propylthiouracil
9

Methimazole cukup untuk memblokir tiroid oksidasi iodida dan organification sampai
24 jam pada pasien tirotoksik.

Kerugian

10