SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Navita Wulansari

NIM : 1920028

Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 25 Juli 2000

Institusi : STIKES Hang Tuah Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa:

1) Saya sanggup melaksanakan Protokol Kesehatan dengan menggunakan APD milik
pribadi minimal level 2 (dua) selama melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan Gawat
Darurat dan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah di RSPAL Dr. Ramelan
Surabaya
2) Saya dengan sadar penuh bahwa dalam melaksanakan Praktik Klinik Keperawatan
Gawat Darurat dan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah di RSPAL Dr. Ramelan
Surabaya
3) Saya sudah mendapatkan ijin orang tua/ isteri/ suami saat Praktik Klinik Keperawatan
Gawat Darurat dan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah di RSPAL Dr. Ramelan
Surabaya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, 25 Juli 2022

Yang membuat pernyataan

NAVITA WULANSARI
NIM.1920028
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : (nama orang tua mhs/ suami/ isteri)

Nama : Suhardjito

Pekerjaan : TNI-AL

Alamat : JL. BERLIAN II BB 40

Kota Baru Driyorejo. GRESIK

Selaku Orang Tua/Wali/ suami/ isteri/ dari :

Nama : Navita Wulansari

Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 25 Juli 2000

Prodi : D3-Keperawatan

NIM : 1920028

Dengan ini saya menyatakan :

1. Mengijinkan anak/ isteri/ suami saya untuk mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Gawat
Darurat dan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah di RSPAL Dr. Ramelan
Surabaya
2. Bersedia menanggung segala resiko yang terjadi pada saat pelaksanaan Praktik yang akan
dilaksanakan oleh Prodi D III Keperawatan STIKES Hang Tuah Surabaya pada:
a. Tanggal : 16 Mei 2022 s/d 11 Juni 2022 (setiap mahasiswa dinas selama 12 hari
disetiap stase dengan memperhatikan protokol kesehatan)
b. Tempat : RSPAL Dr. Ramelan Surabaya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, 25 Juli 2022
Orang Tua/ isteri/ suami

SUHARDJITO