KLINIK PRATAMA DENGAN TEMPAT PERAWATAN

DARUS SYIFA CEUNGCEUM

NO IZIN : 445.5/113/6/YANKES-DISKES/2017
CEUNGCEUM 05/02 JAYAMUKTI LEUWISARI TASIKMALAYA (0265)542175

SURAT KETERANGAN
Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Susi Susilawati
Umur : 39 tahun
Pekerjaan` : Dosen
Alamat : Jl. Bulumasomba Irg melati Rt 02 Rw 01 Kel. Kawatuna
Kec. Mantikulore Palu Sul-Teng
Pada pemeriksaan medis yang dilakukan didapatkan
a. Yang bersangkutan dalam keadaan SAKIT
b. Yang bersangkutan dalam keadaan HAMIL 28 minggu
c. Yang bersangkutan dalam keadaan HAMIL TUA
Sehingga kepadanya dianjurkan untuk :
a. Istirahat kerja selama…………Hari, mulai tanggal ……………..s/d……………..
b. Tidak ikut kegiatan olahraga / kerja berat dan sejenisnya
c. Mendapatkan cuti hamil selama tiga bulan dari tgl ……………….s/d……………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya berdasarkan sumpah waktu
menerima jabatan dokter.

Tasikmalaya, 9 Juli 2018

Hormat Saya

Dr Dida jayadiputra
 KLINIK PRATAMA DENGAN TEMPAT PERAWATAN
DARUS SYIFA CEUNGCEUM
NO IZIN : 445.5/113/6/YANKES-DISKES/2017
CEUNGCEUM 05/02 JAYAMUKTI LEUWISARI TASIKMALAYA (0265)542175

Nomor :

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Klien berikut ini :
Nama : Ny Susi Susilawati
Usia : 39 th
Usia kehamilan : ± 26 minggu
Tanggal penerbangan : 11 Juli 2018
Dalam kondisi sehat dan dapat melakukan perjalanan dengan transfortasi udara
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Terimakasih.

Tasikmalaya, 9 Juli 2018

Hormat Saya
 KLINIK PRATAMA DENGAN TEMPAT PERAWATAN
DARUS SYIFA CEUNGCEUM
NO IZIN : 445.5/113/6/YANKES-DISKES/2017
CEUNGCEUM 05/02 JAYAMUKTI LEUWISARI TASIKMALAYA (0265)542175

Nomor :

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa Klien berikut ini :
Nama :
Usia :
Usia kehamilan :
Tanggal penerbangan :
Dalam kondisi sehat dan dapat melakukan perjalanan dengan transfortasi udara
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Terimakasih.

Tasikmalaya, 2018
Hormat Saya