PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
Jl.DukuhBulakBantengPerintisUtamaGg.Lebar (60127) Telp.(031) 3765209
Surabaya

AFTAR RIWAYAT IMUNISASI ANAK

NAMA SEKOLAH…………………….

NAMA ANAK :

KELAS :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN L/P :

NAMA ORANG TUA/WALI :

ALAMAT :

Isilah table di bawahinidenganriwayatimunisasi yang pernah di perolehanak

JENIS IMUNISASI SUDAH BELUM* TANGGAL TEMPAT KETERANGAN

* IMUNISASI IMUNISASI
Campak /MR
Dt
Td
HPV
Alergi ( Riwayatalergi)

Apakahanakandamemiliki

i. Riwayatreaksisimpangberat ( sepertipingsan/di rawat di RS)

sesudahmendapatkanimunisasisebelumnya?
A. Ya B. Tidak
ii. Riwayatalergiberat ?
A. Ya B. Tidak

NB : * ( di centang )

Surabaya ……………
Orang tua / walianak
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
Jl.DukuhBulakBantengPerintisUtamaGg.Lebar (60127) Telp.(031) 3765209
Surabaya

SuratPernyataanMenolakImunisasiAnakSekolah

SesudahmendaptkanpenjelasanmengenairesikopenyakitMR/Dt/Td/
HPVpadaanakusiasekolahmelaluikegiatan BIAS yang
telahterbuktiamandanbermanfaatuntukmencegahpenyakittersebut, denganinisaya yang
bertandatangan di bawahini :

Nama :

Alamat :

Sebagai orang tua / walidari :

Nama :

TanggalLahir :

Kelas :

Sekolah :

Menyatakankeberatanpemberianimunisasianaksekolahkepadaanaksayadenganalasan

…………………………………………………………………………………………………………….

Demikianpernyataaninisayabuatdengan sebenar-
benarnyadansiapmenanggungsegalakonsekuensiakibattidak di imunisasi

Surabaya……….
Orang tua / walianak
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
Jl.DukuhBulakBantengPerintisUtamaGg.Lebar (60127) Telp.(031) 3765209
Surabaya

PERSETUJUAN TINDAKANMEDIS
Saya , yang bertandatangan di bawahini :

Nama :

Umur/ Kelamin :

Alamat :

Setelahmendapatkanpenjelasandaritimmedisdenganinimenyatakandengansesungguhnyatelah
memberikan PERSETUJUAN untuk di lakukantindakanmedisberupa *………………………..

Terhadapdirisayasendiri */isteri / * anak / * ayah / Ibusaya * dengan

Nama :

Umur :

Alamat :

Yang tujuan, sifatdanseperlunyatindakanmedistersebut di atas, sertarisiko yang

dapatditimbulkannyatelahcukup di jelaskanolehdokter / petugaspuskesmas
*dantelahsayamengertisepenuhnya

Demikianpernyataanpersetujuaninisayabuatdenganpenuhkesadarandantanpapaksaan.

Surabaya……...
Petugas yang
Membuat pernyataan

( ) ( )
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
Jl.DukuhBulakBantengPerintisUtamaGg.Lebar (60127) Telp.(031) 3765209
Surabaya

JADWAL PELAKSANAAN BIAS

PUSKESMAS BULAK BANTENG
2022
N HARI/ NAMA
O TANGGAL SEKOLAH ALAMAT NAMA PETUGAS
DBB
MI PERINTIS
DARUSSALAM UTAMA III
1 KAMIS 15-9-2022 /24 dr Susan. Maslikah .Titis. Rendy
       
SD AL
DBB NO 32
2 JUM,AT 16-9-2022 ICHSAN Dedy. Anisa . Amaniyah
       
DBB
MI DARUT
SEKOLAHA
3 SABTU 17-9-2022 TAUHID N IIA / 23 dr Dedy. Maslikah. Mala. Tri M
       
BULAK
MI AL ICHSAN BANTENG
4 SENIN 19-9-2022 BHINEKA 3 Maslikah . Bela
MI FATHUL DBB PATRIOT
  BASHAR III/15 A
       
SDN BULAK
BB LOR 2/25
5 SELASA 20-9-2022 BANTENG dr Sri L. Maslikah.dedy. Wiwik. Intan
       
DBB
MI ICYAUL
BHINEKA
6 RABU 21-9-2022 ULUM VIII/252 dr Riska..Titis. Mazidah
       
MI USWATUN DBB
7 KAMIS 22-9-2022 HASANAH SUROPATI 5 dr Dedy. Helmi.Anisa
       
DBB
SUROPATI
8 JUM.AT 23-9-2022 SLB VB/1 Maslikah. Rendy
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULAK BANTENG
Jl.DukuhBulakBantengPerintisUtamaGg.Lebar (60127) Telp.(031) 3765209
Surabaya

       
MI DARUT BB BHINEKA
9 SABTU 24-9-2022 TAKLIM F/1 dr Susan. Eko.Bela.Mala