PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Wawo Kabupaten Bima,
menerangkan bahwa:

Nama : Mulyadin
NIK : 5206050209931003
Tempat/ Tgl Lahir : Kombo, 02 September 1993
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Kombo, Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI ( influenza Like Illness )
dan tidak ada indikasi/gejala Corona Virus Disease ( COVID-19 ) sehingga dinyatakan SEHAT
Surat keterangan ini berlaku 3 ( Tiga ) hari sejak dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pengukuran/ pemeriksaan:

Suhu : 36 oC
Tinggi Badan : 172 cm
Tensi : 110 / 70 mmHG
RR : 84 x / menit
Demam : Ya / Tidak
Batuk/ Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan : Ya / Tidak

Maria – Wawo, 03 Desember 2020

Dokter

= dr. Salis Susilawati =

 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN BEBAS GEJALA ILI

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Wawo Kabupaten Bima,
menerangkan bahwa:

Nama : Rahmani Yakub

NIK : 5206054107021012
Tempat/ Tgl LahiR : Ntori ,1 Juli 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Ntori Kecamatan Wawo Kabupaten Bima
Telp/HP : 082 342 969 599
Telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil tidak ada gejala ILI ( influenza Like Illness )
dan tidak ada indikasi/gejala Corona Virus Disease ( COVID-19 ) sehingga dinyatakan SEHAT
Surat keterangan ini berlaku 3 ( Tiga ) hari sejak dikeluarkan
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hasil pengukuran/ pemeriksaan:

Suh : 36 oC
Tinggi Badan : 146 Cm
Tensi : 110 / 70 mmHg
RR : 18 x / menit
Demam : Ya / Tidak
Batuk/ Pilek : Ya / Tidak
Nyeri Tenggorokan : Ya / Tidak

Maria – Wawo, 18 September 2020

Dokter

= dr. Salis Susilawati =

 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Maf’ul Indriyani, Dokter Puskesmas Wawo
Kabupaten Bima, menerangkan bahwa:

Nama : VERA WATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Alamat : Desa Raba Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

HASIL PEMERIKSAAN :

Setelah diadakan pemeriksaan tubuhnya dengan teliti pada hari ini bahwa yang bersangkutan
Berbadan Sehat Baik Fisik, Tanda Vital Dalam Keadaan Normal Untuk:
“ MELAMAR PEKERJAAAN ”
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan:
Tensi : 120 / 70 mmHg
HR : 80 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36 oC

Maria – Wawo, 23 September 2020

Dokter

= dr.Maf’ul Indriyani =
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Salis Susilawati, Dokter UPT Puskesmas Wawo Kabupaten
Bima, menerangkan bahwa:

Nama : Mulyadin
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 27 Tahun
Alamat : Desa Kombo Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

HASIL PEMERIKSAAN :

setelah diadakan pemeriksaan tubuhnya dengan teliti pada hari ini bahwa yang bersangkutan
Berbadan Sehat Baik Fisik, Tanda Vital Dalam Keadaan Normal Untuk:
“ PERSYARATAN PERJALANAN KE KUPANG ”
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan:
Tensi : 120 / 80 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/ menit
Suhu : 36oC

Maria – Wawo, 03 Desember 2020

Dokter UPT Puskesmas Wawo

= dr. Salis Susilawati =

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor :445/284 /01.2.4/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fairudin

Umur : 38 Tahun

Alamat : Dusun Mbani RT/RW 001/01, Desa Pesa Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Pekerjaan :-

Telah menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 03 April - 16 April 2021 (14 hari). Selanjutnya pada saat
ini pasien dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter UPT Puskesmas Wawo Kepala UPT Puskesmas Wawo

Masturudin, SKM
dr.Maf’ul Indriyani NIP. 19720307 199403 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

 DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor :445/284 /01.2.4/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Fairudin

Umur : 38 Tahun

Alamat : Dusun Mbani RT/RW 001/01, Desa Pesa Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Pekerjaan :-

Telah menjalani isolasi mandiri sejak tanggal 03 April - 16 April 2021 (14 hari). Selanjutnya pada saat
ini pasien dinyatakan SEHAT. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon
digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter UPT Puskesmas Wawo Kepala UPT Puskesmas Wawo

dr. Maf’ul Indrayani Masturudin, SKM

NIP. 19720307 199403 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
 UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN
Nomor :440/ /01.2.4/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Wawo Kabupaten Bima

menerangkan bahwa:

Nama : HJ. JUBAEDAH

TTL : Bima, 17 Juli 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : Desa Maria Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Berdasarakan hasil pemeriksaan medis, yang bersangkutan dinyatakan dalam keadaan:

“ PELAKU PERJALANAN TANPA GEJALA (PPTG) KARENA RIWAYAT

KEDATANGAN DARI DAERAH TERJANGKIT COVID 19”

Memerlukan karantina yang dilakukan pengawasan oleh petugas Medis UPT Puskesmas Wawo
selama 14 Hari dari tanggal 13 Juni s/d 26 Juni 2020.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaiman mestinya.

Maria – Wawo, 18 Juni 2020

Dokter UPT Puskesmas Wawo

= dr. Maf’ul Indriyani =

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Wawo Kabupaten Bima
menerangkan bahwa:

Nama : IKHSAN
TTL : Kambilo, 06 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Bertani
Alamat : Desa Kambilo Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Menurut hasil pemeriksaan dokter yang tersebut namanya diatas, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT,

diberikan keterangan untuk : Mengikuti Tes Seleksi PPS

Tinggi Badan : 169 Cm TD : 110 / 90 mmHg

Berat Badan : 58 Kg GDS : 100 mg/dl
Golongan Darah : O Kolesterol : 200 mg/dl

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Maria – Wawo, 29 Desember 2022

Dokter

= dr. Muhammad Rian Azhadi =

Nip. 199112012020121002

NB :Surat Keterangan Sehat ini dibuat berdasarkan pemeriksaan tanta-tanda vital saat pasien datang
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Wawo Kabupaten Bima

menerangkan bahwa:

Nama : SUKRIN
TTL : Kambilo, 24 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Kambilo Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Menurut hasil pemeriksaan dokter yang tersebut namanya diatas, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.

TD : 120 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 62 Kg
Golongan Darah : A

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Maria – Wawo, 03 Januari 2023

Dokter

= dr. Muhammad Rian Azhadi =

Nip. 199112012020121002

NB :Surat Keterangan Sehat ini dibuat berdasarkan pemeriksaan tanta-tanda vital saat pasien datang
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Wawo Kabupaten Bima

menerangkan bahwa:

Nama : IRAWAN
TTL : Sari, 25 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Sari Kecamatan Sape Kabupaten Bima

Menurut hasil pemeriksaan dokter yang tersebut namanya diatas, dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT,

diberikan keterangan untuk : Mengurus SIM

TD : 100 / 70 mmHg
Tinggi Badan : 166 Cm
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah : B

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Maria – Wawo, 06 November 2020

Dokter,

= dr. Salis Susilawati =

 NB :Surat Keterangan Sehat ini dibuat berdasarkan pemeriksaan tanta-tanda vital saat pasien datang

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB
Email:puskesmaswawo@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR: 440 / / 01.2.4 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPT Puskesmas Wawo Kabupaten Bima menerangkan
bahwa:

Nama : ______________________
TTL : ______________________
Jenis Kelamin : ______________________
Agama : ______________________
Pekerjaan : ______________________
Alamat : Desa _______________ Kec. Wawo Kab. Bima NTB

Menurut hasil pemeriksaan dokter yang tersebut namanya diatas , dinyatakan SEHAT/ TIDAK SEHAT
diberikan keterangan untuk : _______________________________________________________

Tinggi Badan : ________ Cm TD: _____ mmHg

Berat Badan : ________ Kg
Gol.Darah : A / B / AB / O

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Maria - Wawo, ___________ 2018

Dokter UPT. Puskesmas Wawo

= dr. Fatimah Fayantini =

Nip. 19881020 201412 2 001

NB : Keterangan ini hanya berdasarkan tanda-tanda vital saja.

 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB
Email:puskesmaswawo@gmail.com

SURAT KETERANGAN BUTA WARNA

NOMOR: 440 / / 01.2.4 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter UPT Puskesmas Wawo Kabupaten Bima menerangkan
bahwa:

Nama : IKA NURIL WAHIDAH

TTL : Bima, 15 Februari 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Ntori Kecamatan Wawo Kabupaten Bima

Menurut hasil pemeriksaan dokter yang tersebut namanya diatas , dinyatakan BUTA WARNA/ TIDAK
BUTA WARNA diberikan keterangan untuk : Melanjutkan Kuliah

Tinggi Badan : 155 Cm TD: 100/70 mmHg

Berat Badan : 56 Kg
Gol.Darah : A / B / AB / O

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat di pergunakan seperlunya.

Maria - Wawo, 01 Agustus 2019

Dokter UPT. Puskesmas Wawo

= dr. Fatimah Fayantini =

Nip. 19881020 201412 2 001
NB:Keterangan ini hanya berdasarkan tanda-tanda vital saja.

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 809 / /01.2.4 /2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Masturudin, SKM
Nip : 19720307 199403 1 004
Pangkat/Gol : Penata TK I / III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Wawo Kec. Wawo Kab. Bima
Unit kerja : UPT Puskesmas Wawo

Selaku atasan langsung dari :

Nama : Novi Nurhidayah,A.Md,Kg

Tempat/tanggal lahir : Sari,01 Desember 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : DIII Keperawatan Gigi
Jabatan : Perawat Gigi
Unit kerja : UPT Puskesmas Wawo

Menyatakan bahwa yang namanya di atas layak untuk membuat Surat Izin Kerja, terhitung sejak
tanggal 07 Maret 2016 sampai sekarang.

Demikian surat ini saya buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maria- Wawo, 11 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Wawo

= Masturudin, SKM =
NIP. 19720307 199403 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

 KECAMATAN WAWO
KANTOR KEPALA DESA KAMBILO
Alamat: Jln.Lintas Bima-Sape Km.19 Tlp.

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR: Pem 14.2 / / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kambilo Kecamatan Wawo Kabupaten Bima
menerangkan bahwa:

1. Nama : SYAHIBUL ANSAR

2. NIK : 5206051701990001
3. Tempat/ Tanggal Lahir : Kambilo, 10 Juli 1999
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
7. Alamat : Kambilo RT.002 RW.001 Desa Kambilo Kec. Wawo Kab. Bima

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar-benar penduduk yang berdomisili tetap di RT 002 RW 001
Desa Kambilo Kecamatan Wawo Kabupaten Bima.

Demikian surat keterangan domisili ini kami buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Kambilo, 27 Maret 2018

Babinkantibmas Kepala Desa Kambilo
Desa Kambilo

= ABDUL FERY = = M.YASIN HUSAIN =

BRIGPOL NRP. 78110670 Niap.201608012016.5.6.1

Mengetahui,
Kapolsek Wawo

= MASDIDIN, SH =
IPTU NRP. 77071180
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS WAWO
Jln.Lintas Bima-Sape Maria Wawo Bima NTB

BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG

Nomor : 440 / / 01.2.4 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Safrudin, AMK
Jabatan : Pengelola Program Imunisasi
Alamat : UPT. Puskesmas Wawo
Selanjutnya disebut pihak pertama,
Dengan ini mengembalikan vaksin berupa:

No Jenis Vaksuin Jumlah Satuan No. Batch Ex Date

1 Measless Rubella (MR) 107 Vial 012N7220 Des 2019

Kepada:
Nama : Sumarni, SKM
Jabatan : Pengelola Vaksin Dinas Kesehatan Kabupaten Bima
Alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Bima
Selanjutnya disebutkan sebagai pihak kedua.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Maria – Wawo, 23 Januari 2020

Yang menyerahkan, Yang menerima,
Pihak Pertama Pihak Kedua

Safrudin, AMK Sumarni, SKM

Mengetahui
Kepala UPT. Puskesmas Wawo

= Masturudin, SKM =
NIP. 19720307 199403 1 004
 DATA KEPEGAWAIAN PADA PUSKESMAS WAWO

JUMLAH ASN SUKARELA

NO INSTANSI KET
PNS HONDA PTT
24 2 28 69