PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BELAWANG
Jalan. Belawang No. 15 Rt. 3 Kec. Belawang, Kab. Barito Kuala 70563

Nomor : 900 / / / / 2021

Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Perubahan Spesimen Tanda tangan Cek

Kepada Yth :

Kepala Bank Kalsel

Cabang Marabahan

di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya pergantian Bendahara UPT Puskesmas Belawang

DARI :
Nama : Hj.Zessy,Amd.Keb
NIP : 19770201 200212 2 006
Jabatan : Bendahara BPJS
No HP : 082156211977

KEPADA :
Nama : Mihmidati,AM.Keb
NIP : 19791017 200701 2 007
Jabatan : Bendahara BPJS
No HP : 085213720656

Maka bersama ini kami sampaikan perubahan spesimen tandatangan cek 012.00.04.00489.4
Demikian disampaikan, guna bahan selanjutnya

Kepala UPT Puskesmas Belawang

Kecamatan Belawang

Bandi Yulianto,SKM
NIP.19700706 199603 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN BELAWANG
Jalan. Belawang No. 15 Rt. 3 Kec. Belawang, Kab. Barito Kuala 70563

SURAT KETERANGAN HAMIL

No. 800 / / PKM.

Tempat pemeriksaan : Puskesmas Belawang Tanggal:

Bidan kordinator : Sefina Adhiyanti,SST

Nama :
Umur : Tahun
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat :

HASIL PEMERIKSAAN

Haid Pertama Haid Terakhir : Tafsiran Persalinan :

Pemeriksaan Bidan : Tensimeter :
Keadaan Umum : Pemeriksaan Lab
Anemia : Air seni :
Letak Anak : Darah Hb :

Tinggi Fundus :
Bunyi Jantung :
Keadaan vulva :
Keadaan Buah Dada :
Pre Refleks : Resiko Tinggi :

Belawang, 2021
Bidan Yang Memeriksa