PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
Alamat Kantor : Jl. Palang Merah No. 02 Telp. (0511) 4781588 Banjarbaru – Kalsel

Nomor : 440 / / Yan SDK/ Dinkes Banjarbaru, 10 Oktober 2017

Perihal : Rekomendasi Pelayanan Kesehatan
Pasien SKTM Kota Banjarbaru

Kepada Yth:
Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin
di –
Banjarmasin

Bersama ini kami sampaikan:

Nama : Tn. Supian Noor
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Kepala Keluarga : Supian Noor
No. Kepesertan SKTM : 440/70/Kessos/KGP/2017
Diagnosa : Trauma akibat Kecelakaan Tunggal
Alasan Merujuk : Mohon Penanganan Lebih Lanjut
No. Surat Rujukan : -
Asal Rujukan : -
RS Rujukan : BLUD RSUD Ulin Banjarmasin
Alamat Pasien : Komp. Warga Tunggal No. 15 RT.001 RW.005
Kelurahan Guntung Paikat

Adalah warga masyarakat kota Banjarbaru yang tidak termasuk dalam

DATA BASE JAMKESDA KOTA BANJARBARU TAHUN 2015, untuk itu
mohon di Rekomendasikan untuk mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai dengan
Jaminan Kesehatan Provinsi (Jamkesprov) Kalimantan Selatan dengan pembiayaan
100% ditanggung oleh Kota Banjarbaru.
Demikian yang dapat kami sampaikan sebagai pemberitahuan, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabid Pelayanan dan Sumber Daya Kesehatan
Ub.
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

H. Rislansyah, SKM, MM
NIP. 19670810 198703 1 004

PENGELOLA JKP VERIFIKATOR