DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CEMPAKA PUTIH

Alamat: Jl. VETERAN NO.13, RT. 03
Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70117

SURAT RUJUKAN PASIEN

Kepada Yth,
Dokter Gigi: Spesialis Kesehatan Gigi Anak
Di RGSM Gusti Hasan Aman Banjarmasin
No : 01 Tanggal: 09 Mei 2020
Jam: 10.00 Wita
Perihal: Rujukan pasien.
Kartu= ada / tidak*
No: 02.22.59

Dengan Hormat.
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya penderita :
N a m a : M. Farhan L / P * Umur : 7 tahun
Alamat lengkap: Jl.Pekapuran Raya no.3. RW. 02 Banjarmasin
Anamnesa : Pasien datang bersama orang tuanya dengan keluhan gigi berlubang besar pada gigi kanan belakang
bagian atas dan terasa sakit sejak 3 hari yang lalu. Pasien mengaku gigi sakit saat malam hari dan sakit terus
menerus. Orang tua pasien ingin gigi anaknya dilakukan perawatan
Pem. Fisik :
- EO : Wajah simetris
- IO : Pada gigi 55 terdapat karies profunda, sondasi (+), Palpasi (+), perkusi (-), druk (+)
Riwayat Ibu: -
Pemeriksaan Penunjang : -
Diagnosa Klinis: Pulpitis Irreversible
Pengobatan yang telah diberikan: Paracetamol
Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada kami apabila penderita
ini telah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas Yang Menerima Rujukan, Dokter Gigi yang Mengirim Rujukan,

(___________________________) (_______________________________)
drg. Khairunnida
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CEMPAKA PUTIH
Alamat: Jl. VETERAN NO.13, RT. 03
Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70117

SURAT RUJUKAN RADIOLOGI

Kepada Yth,
Bagian Radiologi Rumah Sakit Sari Mulia
Di Banjarmasin

No : 02 Tanggal: 12 Mei 2020

Perihal: Rujukan Radiologi
Kartu= ada / tidak*
No : 02.22.59

Dengan Hormat.
Mohon dilakukan Foto Rontgen Foto Periapikal gigi 38 terhadap pasien sebagai berikut:
N a m a : M. Farhan L / P * U m u r : 7 tahun
Alamat lengkap: Jl.Pekapuran Raya no.3. RW. 02 Banjarmasin
Diagnosa Klinis Sementara : Pulpitis Ireversible gigi 55
Foto Rontgen yang diminta: Periapikal gigi 55

Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang Menerima , Dokter Gigi yang Mengirim

(___________________________) (______________________________)
Drg. Khairunnida
Telp/HP: 08121352945773
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CEMPAKA PUTIH
Alamat: Jl. VETERAN NO.13, RT. 03
Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70117

SURAT RUJUKAN SPESIMEN/PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA

Kepada Yth,
Laboratorium Patologi Klinik/ Patologi Anatomi
Di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin
Banjarmasin

No : 03 Tanggal: 11 Mei 2020

Perihal : Rujukan Spesimen pasien.
Kartu : ada / tidak*
No. : 02.11.81

Dengan Hormat.
Mohon pemeriksaan bahan spesimen/Penunjang Diagnostik lainnya yang dikirim dengan
keterangan sbb:
Jenis / Bahan Spesimen : Biopsi
No. Spesimen: 016
Tgl. Pengambilan Spesimen: 11 Mei 2020
Pemeriksaan yg diminta: Patologi anatomi
Identitas penderita asal specimen/Penunjang Diagnostik lainnya:
N a m a : Aura
L / P * U m u r : 20 Tahun
Alamat lengkap: Jl. Ratu Zaleha Gg. H.asnawi no 39
Diagnosa Klinis Sementara : Oral Lichen Planus

Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Petugas yang Menerima, Dokter Gigi Yang Mengirim,

(___________________________) (______________________________)
drg. Khairunnida
Telp/HP: 082158404442
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CEMPAKA PUTIH
Alamat: Jl. VETERAN NO.13, RT. 03
Banjarmasin Timur, Kota Banjarmasin, Kalimantan Selatan 70117

SURAT PERMINTAAN TENAGA AHLI

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
di Banjarmasin

No : 004 Tanggal: 07 Mei 2020

Perihal: Permintaan Tenaga Ahli Kesehatan Lingkungan

Dengan Hormat.
Mohon kiranya bantuan kunjungan Dokter Spesialis / Tenaga ahli :
Jenis Spesialisasi : Tenaga Ahli Gizi
Hari / Tanggal : 20 Mei 2020
Jam : 09.00
Tempat : Puskesma Cempaka Putih
Untuk Keperluan : Jenis tenaga ini sangat kami perlukan guna memberikan layanan kesehatan yang berkualitas
serta memberikan layanan kesehatan gizi kepada masyarakat Puskesmas Pulosari
Sumber Biaya : Pemerintah daerah Kalimantan Selatan
Atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Yang Mengajukan,

(drg. Khairunnida)
Dari Puskesmas*:
Telp./HP: 081352945773
Tembusan:
1. Direktur RSUD Ulin di Banjarmasin
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin di Banjarmasin
3. Kepala SMF RSUD Ulin di Banjarmasin
4. Pertinggal.