PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO

JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : /PKM - PL/MT/ /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : Kg
TB : cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2017
Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 86/PKM - PL/MT/III/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Hasnah
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Joncongan, Kel. Mallawa, Kec. Mallusetasi, Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 55 Kg
TB : 150 cm
TD : 110 /70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 5 Maret 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
 JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 18/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Herniati Azis
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusung, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 64 Kg
TB : 162 cm
TD : 130 /80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 16 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753
 Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 19/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Andi Azis
Umur : 51 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Barantang, Desa Manuba Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 59 Kg
TB : 151 cm
TD : 110 /80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 17 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753
 Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 20/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Herwan
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusung Barantang, Desa Manuba Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 54 Kg
TB : 163 cm
TD : 100 /70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 17 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753
 Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : /PKM - PL/MT/ /2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurbaya Tanrebba
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Barantang, Desa Manuba Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 53 Kg
TB : 152 cm
TD : 120 /90 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 17 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
 JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 14/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rahmania
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Palanro, Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 52 Kg
TB : 152 cm
TD : 110 /70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 9 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 08/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Agustina
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cilellang Selatan, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 55 Kg
TB : 164 cm
TD : 120 /70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 08/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rahmawati
Umur : 47 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusung, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 71 Kg
TB : 145 cm
TD : 100 /70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pas photo Pemeriksa
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 01/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Muhammad Susilo Rudi Hartono
Umur : 8 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 21 Kg
TB : 117 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 02/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Muh. Darussalam Rudi Hartono
Umur : 9 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 22 Kg
TB : 124 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 03/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Suriati Nudju
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 54 Kg
TB : 156 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pas photo Pemeriksa
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 04/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rudi Hartono
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 70 Kg
TB : 165 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pas photo Pemeriksa
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 05/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Shofiyyah Rudi Hartono
Umur : 13 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 45 Kg
TB : 155 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pas photo Pemeriksa
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 06/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Muh. Shofwan Rudi Hartono
Umur : 11 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 25 Kg
TB : 120 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pas photo Pemeriksa
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

 DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 07/PKM - PL/MT/I/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : St. Hasra Isma, R Spd
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusung, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 50 Kg
TB : 157 cm
TD : 100 /70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Januari 2014

Pas photo Pemeriksa
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 310/PKM - PL/MT/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Muh. Hakim
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kampung Baru, Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 62 Kg
TB : 162 cm
TD : 140/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 31 Desember 2013

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 309/PKM - PL/MT/XII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Imatti
Umur : 54 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Kampung Baru, Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 57 Kg
TB : 153 cm
TD : 130/70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 31 Desember 2013

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 204/PKM - PL/MT/XI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Najmia
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Buaka Desa Kupa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 63 Kg
TB : 149 cm
TD : 110/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 26 Nopember 2013

Pas photo
3x4 cm
 Pemeriksa

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 203/PKM - PL/MT/XI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Hawatia
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Buaka Desa Kupa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 59 Kg
TB : 156 cm
TD : 110/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 26 Nopember 2013

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 202/PKM - PL/MT/XI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Muhammadia
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kupa Desa Kupa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 65 Kg
TB : 163 cm
TD : 150/90 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 26 Nopember 2013

Pas photo
3x4 cm
 Pemeriksa

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 191/PKM - PL/MT/X/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Hafsa
Umur : 69 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Palanro, Kel. Palanro, Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 42 Kg
TB : 148 cm
TD : 190 / 100 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 31 Oktober 2013

Pas photo
3x4 cm
 Pemeriksa

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 469/PKM - PL/MT/X/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : SUBAEDAH
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Cilellang Utara, Desa cilellang, Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 44 Kg
TB : 150 cm
TD : 130 / 90 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.
 Palanro, 30 Oktober 2013
Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 152/PKM - PL/MT/IX/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Arifudin
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dusun IV Siwalempu, Desa Siwalempu Kec. Sojol Kab. Donggala
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 79 Kg
TB : 173 cm
TD : 110 / 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 4 September 2013

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 150/PKM - PL/MT/IX/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Hamdana
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Cilellang Utara, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 68 Kg
TB : 158 cm
TD : 120 / 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 3 September 2013

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 147/PKM - PL/MT/VIII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Fatmah
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 51 Kg
TB : 153 cm
 TD : 110 / 60 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 27 Agustus 2013

Pemeriksa

Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 130/PKM - PL/MT/VII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Drs. Muh. Nasir, MA
Umur : 48 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Palanro, Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 64 Kg
 TB : 161 cm
TD : 100 / 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 31 Juli 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 129/PKM - PL/MT/VII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Sitti Salmiah, S.AG
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Palanro, Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
  Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 71 Kg
TB : 144 cm
TD : 130 / 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 31 Juli 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 117/PKM - PL/MT/VII/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Dania
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Joncongan Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
  Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 42 Kg
TB : 145 cm
TD : 100 / 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 6 Juli 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 113/PKM - PL/MT/VI/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurminah
Umur : 38 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mallawa Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 60 Kg
TB : 162 cm
TD : 110 / 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 28 Juni 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 31/PKM - PL/MT/ II/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rumaiya
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalange Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 54 Kg
TB : 153 cm
TD : 100 / 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 7 Februari 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 05/PKM - PL/MT/ I/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Yani
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Mallawa Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB :55 Kg
TB : 151 cm
TD : 100 / 60 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 8 Januari 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 28/PKM - PL/MT/ II/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurjanna
Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusung, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB :64 Kg
TB : 149 cm
TD : 130 / 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 6 Februari 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 29 /PKM - PL/MT/ II/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Lissa Yoskar
Umur : 76 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Panyingkulu’E, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 67 Kg
TB : 163 cm
TD : 140 / 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 6 Februari 2013

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 321/PKM - PL/MT/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurhaya
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Baru, Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB :47 Kg
TB : 144 cm
TD : 120 / 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 13 Desember 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 308/PKM - PL/MT/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Herani. A.Ma
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Mallawa, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 69kg
TB : 155 cm
TD : 110 / 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 4 Desember 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 309/PKM - PL/MT/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Samsani Halim
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mallawa, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru

Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 39kg
TB : 155, 4 cm
TD : 110/ 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 4 Desember 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 310/PKM - PL/MT/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Amiruddin
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palanro Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 79kg
TB : 165 cm
TD : 110/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 4 Desember 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 307/PKM - PL/MT/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Megawati
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cilellang, Desa Cilellang Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 64kg
TB : 150 cm
TD : 140/ 90 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 4 Desember 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 306 /PKM - PL/MT/XII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
 Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Kartini Anwar
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lanrae, Desa Nepo Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 69 kg
TB : 161 cm
TD : 130/ 90 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 3 Desember 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 01

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 286 /PKM - PL/MT/XI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Puang Becce
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Topporeng, Desa Nepo Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 43 kg
TB : 137 cm
TD : 130/ 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 November 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 01
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 287 /PKM - PL/MT/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Bunga Waru
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Topporeng, Desa Nepo Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 42 kg
TB : 143 cm
TD : 100/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 November 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 290 /PKM - PL/MT/XI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurlina
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Mallawa, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 44 kg
TB : 138 cm
TD : 120/ 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 November 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 291 /PKM - PL/MT/XI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji :
Munawara
Umur :
35 Tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Pekerjaan PNS:
Alamat :
Jln. H.A.Unru No.18 Palanro, Kel. Palanro, Kec. Mallusetasi Kab.
Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 61 kg
TB : 149 cm
TD : 120/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Pas photo
Palanro, 19 November 2012
3x4 cm
Pemeriksa

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 288 /PKM - PL/MT/XI/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji :
Sitti Aminah Abduh, S.Pd
Umur :
38 Tahun
Jenis kelamin :
Perempuan
Pekerjaan :
PNS
Alamat :
Jln. H.A.Unru No.18 Palanro, Kel. Palanro, Kec. Mallusetasi Kab.
Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 65 kg
TB : 170 cm
TD : 120/ 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 November 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 289 /PKM - PL/MT/XI/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa
Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji :
Hendra, SE
Umur :
33 Tahun
Jenis kelamin :
Laki-laki
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Jln. H.A.Unru No.18 Palanro, Kel. Palanro, Kec. Mallusetasi Kab.
Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 55 kg
TB : 165 cm
TD : 110/ 80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 November 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 291 /PKM - PL/MT/XI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Munawara
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Palanro, Kel. Palanro, Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 61 kg
TB : 149 cm
TD : 120/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 November 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 373 /PKM - PL/MT/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rastina
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalange, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 56 kg
TB : 161 cm
TD : 100/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 24 Oktober 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 373 /PKM - PL/MT/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rastina
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalange, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 56 kg
TB : 161 cm
TD : 100/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 24 Oktober 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 373 /PKM - PL/MT/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rastina
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jalange, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 56 kg
TB : 161 cm
TD : 100/ 70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 24 Oktober 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 271 /PKM - PL/MT/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Irwansyah
Umur : 28 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Badahong Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 65 kg
TB : 165 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 22 Oktober 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 272 /PKM - PL/MT/X/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Agi Laksatiwati
Umur : 22 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. A. Badahong Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 50 kg
TB : 152 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 22 Oktober 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 252 /PKM - PL/MT/IX/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurhaeda. R
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : -
Alamat : Alakkang, Desa Manuba Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 55 kg
TB : 155 cm
TD : 100/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 11 September 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 248 /PKM - PL/MT/IX/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Tahira
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kupa, Desa Kupa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 45 kg
TB : 150 cm
TD : 160/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 10 September 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 241 /PKM - PL/MT/IX/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Sukriah Yunus, S.Pd
Umur : 42 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Mallawa, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 38 kg
TB : 145 cm
TD : 110/70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 4 September 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 228 /PKM - PL/MT/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nurhayati
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Palanro, Kel. Palanro Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 42 kg
TB : 145 cm
TD : 120/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 27 Agustus 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 220/PKM - PL/MT/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Nur Mawati
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Loji’E, Desa Bojo Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 51 kg
TB : 132 cm
TD : 100/70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 8 Agustus 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah B
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 221/PKM - PL/MT/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Hamri
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Laki--laki
Pekerjaan : Petani/Perkebunan
Alamat : Loji’E, Desa Bojo Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 59 kg
TB : 168 cm
TD : 100/70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 8 Agustus 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 201/PKM - PL/MT/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Suryani
Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Barantang, Desa Manuba Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 50 kg
TB : 155 cm
TD : 150/90 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 2 Agustus 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 215/PKM - PL/MT/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Rosdianah
Umur : 41 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Palanro Kel. Palanro Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 71 kg
TB : 143 cm
TD : 120/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 30 Juli 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 215 a/PKM - PL/MT/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : Zaenal Abidin
Umur : 44 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Palanro Kel. Palanro Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 70 kg
TB : 168 cm
TD : 110/70 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 30 Juli 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 206/PKM - PL/MT/VII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : LATANG
Umur : 81 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusung, Desa Cilellang Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 55 kg
TB : 163 cm
TD : 120/80 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 19 Juli 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah A
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 160/PKM - PL/MT/VI/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : I PATI DAUDE
Umur : 77 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Mallawa, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 30 kg
TB : 136 cm
TD : / mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 26 Juni 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm

dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Nip. 19750529 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BARRU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PALANRO
JL. Sultan Hasanuddin No. 22 Poros Mks-Parepare Km.134 Kode Pos 90753

Gol darah O
Kode
Diagnosis

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA

No : 125/PKM - PL/MT/V/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama dokter pemeriksa : dr. Hj. Tuti Moehaiyang

Jabatan : Dokter UPTD Kesehatan Puskesmas Palanro
Alamat : Mallawa

Mengingat sumpah/janji jabatan sebagai dokter pemerintah sesuai dengan surat keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Barru. No ………………………………………..
Tanggal…………………
Menerangkan bahwa :
Nama calon haji : SIMA
Umur : 59 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Padang Pobbo, Kel. Mallawa Kec. Mallusetasi Kab. Barru
Telah diperiksa dengan teliti atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang
diperiksa :
 Baik kesehatannya.
 Kurang baik kesehatannya, tetapi besar harapan dapat disembuhkan sebelum
keberangkatannya.
BB : 57 kg
TB : 155 cm
TD : 90/60 mmHg
Calon jamaah Haji ini berencana menunaikan ibadah Haji Tahun……… surat keterangan
pemeriksaan kesehatan pertama ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk menyetor
BPIH.

Palanro, 12 Mei 2012

Pemeriksa
Pas photo
3x4 cm
 dr. Hj. Tuti Moehaiyang
Nip. 19750529 201001 1 013