PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
Alamat Kantor : Jalan Jenderal Sudirman No. 03 Telp. (0511) 781588 Banjarbaru – Kalsel

Nomor : 440 / -Yan SDK/Dinkes Banjarbaru, 03 Juli 2017

Lampiran : 1 ( Satu ) berkas
Perihal : Rekomendasi Jamkesda Ke Jamkesprov
(Sharing Jamkesda) Kota Banjarbaru
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantan Selatan
Di –
Banjarmasin
Bersama ini kami sampaikan:
Nama : Tn. Achmad Umar Samsudin
Umur : 47 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Susp. SH (HT+Stroke)
Alasan Merujuk : Mohon Penanganan lebih lanjut
No. Jamkesda : 1114/032-004/2015
Alamat : Jl. Dahlina Raya RT.022 RW.004 Kel. Sungai
Besar Kec. Banjarbaru Selatan Kota Banjarbaru
PKM / No.Rujukan : 16//SR/PKM-SB/VII/2017
RS / No. Rujukan : -
PKM Yang Merujuk : Puskesmas Sungai Besar
RS Rujukan : RSUD Ratu Zalecha

Adalah masyarakat kota Banjarbaru yang termasuk dalam DATA BASE

KEPESERTAAN JAMKESDA KOTA BANJARBARU TAHUN 2015, Untuk itu
mohon di Rekomendasikan untuk mendapat Pelayanan Kesehatan dengan sharing 40 %
Kota Banjarbaru dan sahring 60 % pada Jaminan Kesehatan Provinsi (Jamkesprov).
Demikian yang dapat kami sampaikan sebagai pemberitahuan, atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

A.n Kepala Dinas Kesehatan

Kabid Pelayanan dan Sumber
Daya Kesehatan
Ub.
Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan

H. Rislansyah, SKM, MM
NIP. 19670810 198703 1 004
Tembusan:
1. RSUD Ratu Zalecha
2. Arsip