PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANAYASA 2
Desa Jatilawang, Kec. Wanayasa, Kab.Banjarnegara
email: puskesmaswanayasa02@gmail.com

Wanayasa, 04 Maret 2019

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Banjarnegara
Sie P2P
Di
Banjarnegara

Sehubungan dengan mendukung program penanggulangan TBC, maka puskesmas

Wanayasa 2 mengajukan permohonan BON Perlengkapan Laborat.
Slide : 5 Bok
Reagen : 4 Dus
Demikian atas permohonan ini kami sampaikan terimakasih.

Pengelola Laborat Puskesmas Wanayasa 2

Dewi Yuliani K,S.Kep

NIP. 19781209 2010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANAYASA 2
Desa Jatilawang, Kec. Wanayasa, Kab.Banjarnegara
email: puskesmaswanayasa02@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

PELAYANAN LABORATORIUM

Nama Puskesmas : Wanayasa 2

NO. RM Pasien :
Hari/Tanggal :

PERSETUJUAN KLIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat Lengkap :

Setelah mendapat penjelasan dari petugas dan MENGERTI PERIHAL PEMERIKSAAN

LABORATORIUM YANG DI LAKUKAN maka saya SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk
dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium, HB SAHLI, TES KEHAMILAN,
GOLONGAN DARAH, PROTEIN URIN, PEMERIKSAAN BTA, MALARIA, KOLESTEROL,
GULA DARAH, ASAM URAT, TRIPLE ELIMINASI (HIV,SIFILIS,HbsAg).

PERSETUJUAN SUAMI/ISTERI KLIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat Lengkap :
Selaku SUAMI/ISTERI klien telah mendapat penjelasan, memahami dan ikut menyetujui
terhadap tindakan medis.

Pernyataan ini kami buat dengan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO
TINDAKAN MEDIK yang akan diberikan

Yang memberi pelayanan Klien Suami/Isteri Klien

(.........................................) (..............................) (.............................................)