PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SURABAYA
KECAMATAN PADANG RATU
Jalan Raya Surabaya Kecamatan Padang Ratu Kode Pos 34161
Email : pkm.surabaya.pd.ratu.ps@gmail.com

Surabaya, 08 Agustus 2018

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lampung Tengah
Perihal : Pemeliharan dan Perbaikan Alkes Cq. Kabid Sumber Daya Kesehatan
Di –
Gunung Sugih

Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Surabaya maka dengan ini kami mohon
dilakukan pemeliharaan dan perbaikan alat kesehatan yang ada di Puskesmas. Adapun alat-alat yang
perlu dilakukan pemeliharaan atau perbaikan (terlampir).

Demikianlah Surat Permohonan ini untuk dapat dimaklumi, atas bantuan dan kerjasama yang baik
diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Surabaya,

Dr. YENI ANGGARINI

NIP. 19800606 200801 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SURABAYA
KECAMATAN PADANG RATU
Jalan Raya Surabaya Kecamatan Padang Ratu Kode Pos 34161
Email : pkm.surabaya.pd.ratu.ps@gmail.com

USULAN PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

PUSKESMAS : SURABAYA
TANGGAL : 08 AGUSTUS 2018

No Nama Alat Jumlah No. Seri Merk Type Ruangan Ket.

1. Dental Unit 1
2. Timbangan Bayi 1
3. Timbangan Dewasa 3
4. Mikroskop 2
5. Seterilisator Uap 1
6. Seterilisator Listrik 1
7. Tensi Air Raksa 3
8. Kulkas Vaksin 1

Demikianlah Surat Permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Surabaya,

Dr. YENI ANGGARINI

NIP. 19800606 200801 2 024