LAMPIRAN SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : SE-1.38/DJA/LO/7/80
(No. SE/117/80)
Nomor : 19/SE/19980
Tanggal : 7 juli 1980

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : /UN27.04/KM/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. Harmadi, MM

2. NIP : 19580513 198403 1 001
3. Pangkat (Gol/Ruang) : Pembina/IV A
4. Jabatan : Pembantu Dekan II
5. Pada : Fakultas Ekonomi Universitas Sebelas Maret

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

6. Nama : ANING FITRIANA

7. Nomor Induk Mahasiswa : F3410013
8. Adalah benar Mahasiswa : Fakultas Ekonomi Universitas Sebelas Maret
9. Pada Semester : 4 (empat)
10. Pada Tahun Akademik :2011/2012

Dan bahwa orang tua/wali anak tersebut adalah :

11. Nama : Untung Priyono,Spd

12. NIP/NRP : 19610213 198403 1 003
13. Pensiun bekas/Janda : -
14. Pangkat (Gol/Ruang) : Pembina/IV/a
15. Buku Pemby. Pensiun no. : -
16. Pada Instansi : SMP N 2 PURWAREJA KLAMPOK
KAB. BANJARNEGARA

Mahasiswa tersebut di atas besar menjadi tanggungan orang tua, belum menikah dan tidak
memperoleh Beasiswa/ Ikatan Dinas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surakarta, 2012