DRM.

R.M :
06.a
Nama :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN (L/P)
Usia/Tgl lahir :
RAWAT INAP PASIEN DEWASA Pekerjaan :
Jaminan :
(Tempelkan stiker identitas)

Tiba di ruangan : Tanggal ____/____/______ Jam _____________

Pengkajian : Tanggal ____/____/______ Jam ________________
Cara Masuk :  Jalan  Kursi roda  Brankar Asal Masuk :  IGD  IRJA
I. RIWAYAT KESEHATAN
A. KELUHAN :
_________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
B. Keadaan umum _______________ Tekanan darah _________mmHg Nadi _________ kali/menit
Suhu ________°C Pernapasan _______ kali/menit Kesadaran: E ______ V _______ M ________
MASA LALU :
Penyakit yang pernah diderita : ______________________________________ Opname Ya Tidak
Bila Ya, terakhir dirawat (bln/thn) : _____________/ _____________
Riwayat alergi : Tidak Ya
a. Alergi obat : Tidak Ya, jenis/nama obat : _________________________________________________________________
b. Lain-lain : Astma sabun makanan debu udara Lain-lain
____________________________
Reaksi utama yang timbul : ___________________________________________________________________________________

Riwayat transfusi darah : tidak pernah Reaksi alergi ? tidak ya

Jika ya, jelaskan reaksi yang timbul ________________________________________________________________
Golongan darah : _______________
Riwayat merokok : Apakah anda merokok ? tidak ya, Sigaret/pipa/kretek jumlah per hari _________________
Riwayat minum-minuman keras :
Apakah anda minum alcohol ? tidak ya, jenis _______________ jumlah/hari ____________________
Apakah alcohol/obat-obatan menyebabkan masalah dalam hidup anda ? tidak ya (refer untuk konseling)
Riwayat penyakit keluarga : diabetes cancer tekanan darah tinggi jantung asma haemofilia
anemia lain-lain, sebutkan : ____________________________________________

II. DATA BIOFISIK MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola tidur Normal Sering terbangun  Aktual  Resiko : Gangguan pola tidur
Suka tidur Pola tidur tidak teratur
Kebiasaan : __________________________

2. Eliminasi :
BAK Normal Sulit Sakit  Aktual  Resiko : Gangguan eliminasi BAK
Hematuri Urine menetes Urostony
Nocturia  Aktual  Resiko : Gangguan eliminasi BAB
BAB Normal Konstipasa Diare
Colostomy Frekuensi BAB/hari

3. Kemampuan melakukan aktifitas :

Mandiri Ketergantungan ringan  Aktual  Resiko : Gangguan keseimbangan
Ketergantungan sedang Ketergantungan berat latihan fisik
Ketergantungan total Alat bantu
Wokker Tongkat Kursi roda  Aktual  Resiko : Gangguan mobilisasi

4. Personal Hygine :
Mandi Sendiri Dibantu 2 x/hari  Aktual  Resiko : Gangguan pemenuhan
Mulut/gigi Sendiri Dibantu 1 x/hari personal
Cuci rambut Sendiri Dibantu hygine
Kebiasaan : ____________________________________

5. Nutrisi
TB ___________ M; BB __________ Kg; IMT (BB/TB2) ________  Aktual  Resiko
 Kurus (IMT ≤ 17-18.4)  Normal (IMT 18.5-25) Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi :
 Kegemukan (IMT 25.1-27)  Gemuk (IMT >27)  Kurang dari kebutuhan
Makanan _________________ x/hari  Lebih dari kebutuhan
Diet khusus Ada __________ Tidak ada
Selera makan Baik Tidak Kurang  Aktual  Resiko
Sulit menelan Naucea/Vomitus > 3 hr Gangguan keseimbangan cairan :
BB menurun/meningkat dalam 3 bulan  Kurang dari kebutuhan
Makan via NGT  Lebih dari kebutuhan
Minum : _____________________ gelas/hari
Jenis Air putih Teh Kopi Soft drink

Hal
1/4
PEMERIKSAAN STATUS NUTRISI :
Pemeriksaan status nutrisi :  Resiko tinggi ≥ 2  Resiko rendah : 1  Tidak berisiko : 0
Bagian Gizi (jika skor total no a, b, c > 2)
a. Skor IMT = (BB/TB ) :  > 25 skor  18.5-25 skor 1  <18.5 skor 2
2

b. Persentasi kehilangan berat badan tak terencana (dalam 3-6 bulan terakhir) :
 <5% skor 0  5%-10% skor 1  >10% skor 2
c. Efek akut akibat penyakit :  asupan normal skor 0  asupan 50-75% skor 1  asupan <50%
skor 2

B. PENGKAJIAN FISIK Penurunan tekanan darah

1. Tanda vital : Suhu : ____°C Tek. Darah : _______ mmHg Peningkatan tekanan darah
Nadi : ____ x/mnt Teratur Tdk teratur Kuat Penurunan suhu tubuh
Lemah Peningkatan suhu tubuh
Pernapasan : ____ x/mnt Teratur Tdk teratur Penurunan cardiac output
SpO2 : ______ % (bila dilakukan) Gangguan pertukaran gas
Berat badan : _______ Kg Tinggi badan : _______ Cm

2. Kepala Tak Benjolan Hematoma Asimetris Gangguan citra diri

Lain-lain _________________
Rambut Tak Rontok Kusam Kotor Kering Nyeri

3. Mata Tak Kacamata Merah Joundice

Oedema Katarak Konjungtiva anemis Gangguan fungsi penglihatan
Lain-lain _____________ Resiko tinggi terjadinya anemi

4. Hidung Tak Bengkak Epitaksis Asimetris Resiko terjadinya infeksi

Lain-lain : _____________________ Gangguan rasa nyaman nyeri

5. Telinga Tak Berdenging Nyeri Tuli Resiko terjadinya infeksi

Keluar cairan Lain-lain : ______________ Gangguan pendengaran

6. Mulut Tak Bersih Bau Simetris

Lain-lain _____________
Lidah Tak Gerakan asimetris Mukosa kering
Kotor Perubahan membrane mukosa oral
Lain-lain _____________
Gigi Tak Bersih karang gigi Karries Gangguan perfusi jaringan
Goyang Tambal Gigi palsu
Lain-lain _____________
Bibir Tak Kering Pecah Cyanosis
Lain-lain _____________

7. Muka Tak Asimetris Oedema Pucat Cemas

Bell’s Palsy Lain-lain : ______________ Gangguan rasa nyaman

8. Tenggorokan Tak Sakit menelan Tonsil  Aktual  Resiko : Gangguan menelan

membesar  Aktual  Resiko : Gangguan rasa nyaman
Faring merah Lain-lain : ______________
9. Leher Tak Benjolan Kaku kuduk Pembesaran  Aktual  Resiko : Gangguan menelan
tyroid  Aktual  Resiko : Gangguan rasa nyaman
Bell’s Palsy Lain-lain : ______________
10. Dada  Aktual  Resiko :
Gangguan citra tubuh
Payudara Tak Bengkak Benjolan Merah  Aktual  Resiko :
Gangguan volume cairan berlebihan
Lain-lain _____________  Aktual  Resiko :
Pola napas tidak efektif
Paru-paru Tak Dyspneu Ronchi Wheezing  Aktual  Resiko :
Bersihan jalan napas tidak efektif
Batuk Bradypnea Retraksi dada  Aktual  Resiko :
Gangguan pertukaran gas
Cyanosis Haemoptoe Napas pendek  Aktual  Resiko :
Curah jantung menurun
Tackipnea Cheynestoke
 Aktual  Resiko :
Perubahan perfusi jaringan
Lain-lain _____________
renal/serebracardi
Jantung & pembuluh darah
 Aktual  Resiko : Gang. keseimbangan cairan lebih
Tak Palpitasi Nyeri dada Gallop
dari kebut.tubuh
Aritmia Tackycardi Bradycardi Murmur
Lain-lain _____________  Aktual  Resiko : Gangguan sirkulasi darah

11. Perut/Abdomen
Tak Distensi Nyeri tekan Kembung Distensi abdomen
Acites Tegang Supel Gangguan rasa nyaman
Lain-lain _____________

12. Ekstremitas
Atas Tak Kekuatan otot Clubbing finger  Gangguan rasa nyaman
Tremor  Aktual  Resiko : Gangguan mobilisasi fisik
Edema Lemah Paralysis  Risiko kontraktur
Lain-lain _____________
Bawah Tak Oedema Varises Kontraktur
Terkilir Plegi lain-lain : ________________

Hal 2/4
 DRM.
13. Kulit/Integument 06.a
Tak Lembab Kering Ikterus  Aktual  Resiko : Gangguan integritas kulit
Merah Petechiae Bersisik Turgor baik  Aktual  Resiko : Gang. keseimbangan cairan kurang
Turgor buruk Luka lecet RL Positif dari kebut.tubuh
Bula Lain-lain ___________
14. Genetalia Tak Kotor Keputihan Berbau Cemas
Infeksi Lain-lain : ______________ Gangguan rasa nyaman

C. RIWAYAT KESEHATAN
Diagnosa dokter saat masuk RS : ___________________________________________
Riwayat pengobatan saat di rumah Ya Tidak

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Waktu & tanggal terakhir pemberian
1
2
3
4
5

D. TINGKAT KESADARAN Penurunan kesadaran

Kesadaran kuantitatif : Skala Koma Glasgow Keterbatasan merawat diri
1. Reaksi buka mata Spontan (4) Resiko jatuh
Sesuai perintah (3) Resiko terjadi infeksi
Terhadap rasa sakit (2)
Tidak ada respon (1)
2. Respon motorik terbaik
Ikut perintah (6)
Melokalisir nyeri (5)
Flexi normal (menarik anggota yang dirangsang) (4)
Flexi abnormal (dekortikasi) (3)
Akstensi abnormal (deserebrasi) (2)
Tidak ada (1)
3. Reaksi bicara Berorientasi baik (5)
Bicara kacau/bingung (4)
Suara tidak jelas (2)
Tidak ada respon (1)
Reaksi pupil Kiri : Positif (+) Negatif (-)
Kanan : Positif (+) Negatif (-)
Pupil diameter :

Ukuran/mm Kanan : _____________ Kiri : ________________

Reflek cahaya Positif
Negatif
Tingkat kesadaran Kompos mentis
Apatis
Somnolen
Soporo coma
coma

III. DATA PSIKOSOSIAL MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ekspresi : Sedih Gelisah Senang Tenang  Aktual  Resiko : Koping individu tidak efektif
 Aktual  Resiko : Gangguan penyesuaian diri
2. Emosi : Takut Marah Cemas Tenang
Mudah tersinggung Kesepian  Aktual  Resiko : Gangguan komunikasi verbal

3. Komunikasi verbal : Normal Gagap Gang.bicara

Gambar Isyarat Tulisan

4. Bahasa sehari-hari : Indonesia aktif/pasif Daerah aktif/pasif

Inggris aktif/pasif  Aktual  Resiko : Koping individu tidak efektif
5. Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ________________
Bahasa isyarat Tidak Ya

6. Cara mengatasi masalah (serius) lebih cenderung :

Sendiri Melibatkan orang tua Melibatkan teman/keluarga
Lain-lain : __________________

Hal 3/4

7. Status sosial : Single Menikah Janda/duda

Cerai Lain-lain : ___________________
 8. Tinggal bersama : Orang tua Suami/isteri Sendiri
Keluarga Anak Lain-lain

9. Tinggal dirumah : Orang tua Sewa/kontrak Sendiri

Kondisi ling.khusus utk pasien Geriatri :  Aktual  Resiko : Gangguan interaksi sosisal
1 lantai 2 lantai
Kamar mandi di lantai 1 : Ya Tidak
Masuk ke rumah ada tangga : Ya Tidak
Orang yang membantu perawatan setelah di rumah : ____________

10. Aktivitas sosial : Ikut organisasi, sebutkan : ______________________

Lain-lain : ___________________
IV. DATA SPIRITUAL MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Menjalankan ibadah : Ya Tidak Kadang-kadang  Aktual  Resiko : Spiritual distress

 Aktual  Resiko : Keputusasaan
2. Keyakinan untuk sembuh : Yakin Tidak yakin Ragu-ragu

3. Apakah memerlukan pendampingan rohaniawan di rumah sakit :

 Tidak  Ya, jika jawaban “Ya” lanjutkan memberikan formulir
permintaan pelayanan kerohanian (tentukan rohaniawan sesuai dengan
daftar dari RS)

4. Secara umum arti kehidupan bagi anda :

Sangat berarti Tidak berarti Ragu-ragu
Lain-lain : _________________

5. Apakah ada nilai-nilai kepercayaan tertentu yang dipercaya pasien yang

berhubungan dengan pelayanan kesehatan:
 Tidak  Ya, sebutkan ………………………

V. PRIORITAS MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………
2. ……………………………………
3. ……………………………………
4. ……………………………………
5. …………………………………….
6. …………………………………….

Tanggal selesai pengkajian : ____________________ pukul ____________

Perawat yang mengkaji,

(_________________________)
TTD&Nama jelas

Ket. Berilah tanda (V) pada kotak sesuai dengan kondisi pasien

Hal 4/4
 R.M :
Nama :
(L/P)
Usia/Tgl lahir :
ASKEP CATATAN PERKEMBANGAN Pekerjaan :
Jaminan :
(Tempelkan stiker identitas)

Tanggal ……………………… Jam ………… Tanggal ……………………… Jam …………

(_____________________________) (_____________________________)
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas

Tanggal ……………………… Jam ………… Tanggal ……………………… Jam …………

(_____________________________) (_____________________________)
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas
Tanggal ……………………… Jam ………… Tanggal ……………………… Jam …………

(_____________________________) (_____________________________)
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas
Tanggal ……………………… Jam ………… Tanggal ……………………… Jam …………

(_____________________________) (_____________________________)
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas

Tanggal ……………………… Jam ………… Tanggal ……………………… Jam …………

(_____________________________) (_____________________________)
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas
Tanggal ……………………… Jam ………… Tanggal ……………………… Jam …………

(_____________________________) (_____________________________)
TTD & Nama jelas TTD & Nama jelas