Nama Pasien :
No RM :
Tgl Lahir/Umur :
ASESMEN AWAL Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN RAWAT Tgl Masuk
Nama DPJP
:
:
Nama PPJP :
JALAN (Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Status General
Kondisi Umum Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah Kejang Lainnya :
Jantung
Inspeksi : Paru
Palpasi : Ictus cordis Inspeksi :
Thrill Lain-lain Palpasi :
Perkusi : Perkusi :
Gallop Bising :
kte
Do
Pemeriksaan
Status Lokalis
Fisik
Informasi Tambahan
Nama Pasien :
LEMBAR CATATAN No RM :
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
Nama Pasien :
LEMBAR TRANSFER No RM :
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015
Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
Ketiadaan fasilitas & Sarana Lainnya .........................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
Pemeriksaan Penunjang Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer : Jenis Ambulan
Level 0 Level 1 Level 2 Level 3 Transportasi Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis
Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun
Jam ......................
( ...........Nama dan Tanda Tangan.....................) ( ...........Nama dan Tanda Tangan....................)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
Kondisi Klinis Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam ......................
Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer : Level 0 Level 1 Level 2 Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah ........... ..............
b. .............................................................. tgl ................................... b. .............................................................. jumlah ..... ....................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah ...... ...................
d. .............................................................. tgl ................................... d. .............................................................. jumlah .... .....................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah ......... ................
B:
R:
Nama Pasien :
No RM :
RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT Tgl Lahir/Umur :