Formulir Klaim Pelayanan Primer

01100801 - KLUET SELATAN

Identitas Pasien No Kunjungan: 011008010322P001163

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1945

Nomor Kartu Peserta : 0000978319359 Umur : 76 tahun 8 bulan 14 hari
NIK : 1101030107450097 Tanggal Pelayanan : 15/03/2022
Nama : SYAHBUDDIN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN JATI SELARAS
Nomor HP : 081375103925

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: batuk

Anamnesa: hal ini telah

dialami sejak 2 hari yll, os
juga lemas dan tidak nafsu
makan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Hidung: Jantung:
Sistole : 123 mmHg Diastole : 89 mmHg - -
Resp. Rate : 23.00 /menit Heart Rate : 129.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 45.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 68.00 cm IMT : 18.73 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

J06.9 - Acute upper respiratory infection, unspecified Medikamentosa:
IVFD RL 20 Tts/Mnt,
Diagnosa Sekunder: Inj Ranitidine 1 amp /12 jam iv,
- Paracetamole 3x1 ,
Cefadroxil 2x500mg,
Ctm 3x1,
GG 3x1
Non Medikamentosa:
Monitoring TTV
BMHP:
Handscoon, Plester, Kapas Alkohol, Spuit, Abbocath, Infus set, Kasa.

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 15/03/2022 23:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 20/03/2022 10:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. SALFIANA RIKO

Biaya yang diajukan : Rp900.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SALFIANA RIKO

31/03/2022 09:02:38