Formulir Klaim Pelayanan Primer

10200401 - SELAJAMBE
Identitas Pasien No Kunjungan: 102004011019P000880

Nomor Rekam Medis :- Tanggal Lahir : 30/01/1989

Nomor Kartu Peserta : 0001788982604 Umur : 30 tahun 8 bulan 29 hari
NIK : 3208157001890002 Tanggal Pelayanan : 28/10/2019
Nama : AAN ARNAWATI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat :BAGAWAT, JAWA BARAT, KUNINGAN,
SELAJAMBE, BAGAWAT
Nomor HP : 085224857850

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: LEMES

Anamnesa: NYERI DADA

MENJALAR KE
PUNGGUNG, SASAK
NAFAS, MUAL +, NYERI

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg - -
Resp. Rate : 30.00 /menit Heart Rate : 70.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 56.00 kg - -
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 23.31 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R07.3 - Other chest pain Medikamentosa:
OMZ 1X1
Diagnosa Sekunder: ASPILET 1X80
- PCT 3X500
ANTACID SYR 3X2CTH
Non Medikamentosa:
-
BMHP:
INFUS SET
ABBOCATH
KASSA

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0124R010 - RS HASNA MEDIKA KUNINGAN

Tenaga Kesehatan : Pitnariah, S.Kep

Biaya yang diajukan : Rp233.825

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Pitnariah, S.Kep

28/10//2019 20:43:38