Formulir Klaim Pelayanan Primer

08070402 - ADILUWIH
Identitas Pasien No Kunjungan: 080704021023P000347

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/08/1996

Nomor Kartu Peserta : 0002217653785 Umur : 27 tahun 2 bulan 24 hari
NIK : 1810074604960001 Tanggal Pelayanan : 30/10/2023
Nama : YENI MARYANA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : sukamana 3
Nomor HP : 085287698090

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Klien mengatakan sakit perut, mual, muntah

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 60.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 85.00 cm IMT : 24.97 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K30 - Dyspepsia Medikamentosa:
Ranitidin, omz, kapas alkohol,, infus set
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Anjurkan klien makan sedikit2 tapi sering
BMHP:
Infus set, kapas alkohol, RL

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/10/2023 14:40 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 02/11/2023 14:40 )

Tenaga Kesehatan : dr INDRI PUSPITASARI

Biaya yang diajukan : Rp810.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr INDRI PUSPITASARI

02/11/2023 15:01:37