Formulir Klaim Pelayanan Primer

19040801 - WOLO
Identitas Pasien No Kunjungan: 190408010623P000407

Nomor Rekam Medis : 000477 Tanggal Lahir : 30/01/1967

Nomor Kartu Peserta : 0000133205962 Umur : 56 tahun 4 bulan 4 hari
NIK : 7401107001670002 Tanggal Pelayanan : 03/06/2023
Nama : SITTI MARWAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : POROS KOLAKA-KOLUT
Nomor HP : 085356275977

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien masuk pkm dengan keluhan demam, batuk, sakit kepala, mual, pusing, yang dialami sejak 2 hari
yang lalu.

Anamnesa: pasien masuk

pkm dengan keluhan
demam, batuk, sakit
kepala, mual, pusing, yang
dialami sejak 2 hari yang

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Hidung: Jantung:
Sistole : 116 mmHg Diastole : 81 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 94.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 70.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 84.00 cm IMT : 27.34 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50 - Fever of other and unknown origin Medikamentosa:
simvastatin, GG, paracetamol, B. Com
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
J00 - Acute nasopharyngitis [common cold] ivfd RL
BMHP:
masker, handscoon, infus set, abocat, plester, kapas alcohol.

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 03/06/2023 09:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 06/06/2023 13:20 )

Tenaga Kesehatan : dr.Yuliana Hasanuddin

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.Yuliana Hasanuddin

13/07/2023 10:55:26