SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Saya/kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Alm. .................................
Menerangkan dengan sesungguh-sungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa
……………….., tempat tinggal terakhir di Desa Ulu Lapao – Pao Kecamatan Wolo
Kabupaten Kolaka, pada tahun ........... telah meninggal dunia di kampung/Desa Ulu Lapao –
Pao Kecamatan Wolo Kabupaten Kolaka, dari perkawinan pertama dengan istrinya
perempuan Alm ...................... telah dilahirkan .......... orang anak yang masing-masing :
1. ..................................................................................
2. ..................................................................................
3. ..................................................................................

Demikian kami yang tersebut diatas adalah para ahli waris dari mendiang
Alm. .........................., dan menyatakan bahwa tanah tersebut merupakan hak dari saudara
kami atas nama Bahrun.

PARA AHLI WARIS :

1. ........................................ (______________________)

2. ......................................... (_______________________)

3. ......................................... (_______________________)

Demikian surat Keterangan Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya dan diberikan kepada
yang berkepentingan untuk dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Nomor : ……………………. Nomor : …………………………

Tanggal : ……………………. Tanggal : …………………………
Dikuatkan oleh : Disaksikan dan di benarkan oleh
Camat Wolo Kepala Desa Ulu Lapao - Pao

ILHAM, S.STP., M.Si SURIOYONO

Pangkat : Pembina Gol. IV/a Pangkat : -
NIP : 19860603 200602 1 001 NIP :-