Formulir Klaim Pelayanan Primer

17120701 - GIRIMULYA
Identitas Pasien No Kunjungan: 171207010620P000119

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/07/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000663490809 Umur : 24 tahun 11 bulan 1 hari
NIK : 3503012907950002 Tanggal Pelayanan : 02/06/2020
Nama : MA'RUF Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DSN PEGAT RT 014 RW 07 DUSUN
PEGAT RW 07 RT 14
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: paien mengatakan sudah demam selama 2 hari dan mual muntah

Anamnesa: paien
mengatakan sudah demam
selama 2 hari dan mual
muntah dan mengalami
penurunan jumlah

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 39.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 164 cm - -
Berat Badan : 53.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 19.71 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A91 - Dengue haemorrhagic fever Medikamentosa:
IVFD RL 30Tpm
Diagnosa Sekunder: Inj. Ondansentron 1 Amp EXTRA
D69.6 - Thrombocytopenia, unspecified Po. Paracetanol 4x 500mg
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0381R002 - RS Marina Permata

Tenaga Kesehatan : MUHTAR ANGGA LESMANA

Biaya yang diajukan : Rp430.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MUHTAR ANGGA LESMANA

27/06/2020 09:19:50