Formulir Klaim Pelayanan Primer

15051401 - NANGA DEDAI

Identitas Pasien No Kunjungan: 150514011119P002044

Nomor Rekam Medis : 003888 Tanggal Lahir : 14/07/2005

Nomor Kartu Peserta : 0002195489261 Umur : 14 tahun 4 bulan 16 hari
NIK : 6105015407050004 Tanggal Pelayanan : 30/11/2019
Nama : JULIA DWI MAWARNI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN DEDAI KIRI
Nomor HP : 085391750876

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: sesak nafas, 2 hari, batuk, riwayat asma

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 92.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 148 cm - -
Berat Badan : 36.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 13.00 cm IMT : 16.44 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

J45 - Asthma Medikamentosa:
infus rl + drif fqARBION 20 TPM, INJ. RANITIDINE, INJ. DEXA, CTM,
Diagnosa Sekunder: VIT C, OKSIGEN 2 LITER / MENIT
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
SPUIT, KASA, PLESTER, NASAL KANUL
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/11/2019 14:16 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 05/12/2019 14:16 )

Tenaga Kesehatan : dr. Risti Pangestu

Biaya yang diajukan : Rp625.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Risti Pangestu

04/01/2020 14:21:57