Formulir Klaim Pelayanan Primer

00740103 - PAMENANG BARAT

Identitas Pasien No Kunjungan: 007401030523P000146

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/03/1966

Nomor Kartu Peserta : 0000297614485 Umur : 57 tahun 1 bulan 24 hari
NIK : 1502131603660001 Tanggal Pelayanan : 09/05/2023
Nama : SAMSURI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : SIMPANG LIMBUR MERANGIN
Nomor HP : 08000000000

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mencret, perut kembung, tidak nafsu makan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 119 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 77.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09.9 - Gastroenteritis and colitis of unspecified origin Medikamentosa:
cipro, loperamida, vit b6
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- ivfd rl, inj ranitidine, inj ondan
BMHP:
masker, handscone, infus set

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 09/05/2023 09:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 12/05/2023 11:37 )

Tenaga Kesehatan : dr. AHMAD RAFI

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. AHMAD RAFI

12/05/2023 11:55:10