Scribd
Unggah
65 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Medis RITP

Pasien bernama Samsuri, umur 57 tahun, datang dengan keluhan mencret, perut kembung dan tidak nafsu makan. Setelah pemeriksaan fisik dan penunjang, didiagnosis menderita gastroenteritis akut dan diberi terapi medikamentosa seperti antibiotik, antidiare, vitamin serta non medikamentosa seperti infus cairan dan obat injeksi. Biaya pelayanan RITP selama 3 hari sebesar Rp600.000

Diunggah oleh

ahmadrafiul719
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd
65 tayangan1 halaman

Formulir Klaim Pelayanan Medis RITP

Pasien bernama Samsuri, umur 57 tahun, datang dengan keluhan mencret, perut kembung dan tidak nafsu makan. Setelah pemeriksaan fisik dan penunjang, didiagnosis menderita gastroenteritis akut dan diberi terapi medikamentosa seperti antibiotik, antidiare, vitamin serta non medikamentosa seperti infus cairan dan obat injeksi. Biaya pelayanan RITP selama 3 hari sebesar Rp600.000

Diunggah oleh

ahmadrafiul719
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online di Scribd

Formulir Klaim Pelayanan Primer

00740103 - PAMENANG BARAT


Identitas Pasien No Kunjungan: 007401030523P000146

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 16/03/1966


Nomor Kartu Peserta : 0000297614485 Umur : 57 tahun 1 bulan 24 hari
NIK : 1502131603660001 Tanggal Pelayanan : 09/05/2023
Nama : SAMSURI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : SIMPANG LIMBUR MERANGIN
Nomor HP : 08000000000

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mencret, perut kembung, tidak nafsu makan

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:


- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 119 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 77.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 76.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:


A09.9 - Gastroenteritis and colitis of unspecified origin Medikamentosa:
cipro, loperamida, vit b6
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- ivfd rl, inj ranitidine, inj ondan
BMHP:
masker, handscone, infus set

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 09/05/2023 09:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 12/05/2023 11:37 )

Tenaga Kesehatan : dr. AHMAD RAFI

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. AHMAD RAFI

12/05/2023 11:55:10

Anda mungkin juga menyukai