Formulir Klaim Pelayanan Primer

0104B011 - KLINIK RAMIK RAGOM MEDIKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0104B0110522P000553

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 03/03/1971

Nomor Kartu Peserta : 0001893103716 Umur : 51 tahun 2 bulan 27 hari
NIK : 1808010508730004 Tanggal Pelayanan : 30/05/2022
Nama : bintoro Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DS.SUMBER REJEKI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan batuk pusing demam

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.00 C Ikterik, Pupil Isokor, Reflex +, Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Palpebra Normal Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 57.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 20.94 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
ivfd rl xx gtt/i inj ranitidin 2x1 inj ondan 2x1 wicol 3x1 dexsa 3x1
Diagnosa Sekunder: cefadroxsil 2x1
- Non Medikamentosa:
TKTP
BMHP:
rl, aboket, plaster, infused
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 30/05/2022 10:47 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 31/05/2022 10:47 )

Tenaga Kesehatan : Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI

Biaya yang diajukan : Rp200.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Dr.AGNES YARENTINE PUTRI UTAMI

31/05/2022 10:52:20