Formulir Klaim Pelayanan Primer

0168B004 - KLINIK PERMATA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0168B0040922P001255

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 28/10/1984

Nomor Kartu Peserta : 0002747244374 Umur : 37 tahun 10 bulan 20 hari
NIK : 3328156810840008 Tanggal Pelayanan : 17/09/2022
Nama : KASILAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DK. MUNJUNG
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kenceng kenceng, keluar lendir darah

Anamnesa: persalinan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 65.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 40.00 cm IMT : 25.39 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
amox 3x1, asmef 3x1, methyl ergometrin 3x1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- edukasi
BMHP:
kassa, betadine, spuit

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 17/09/2022 )-Tgl Pulang( 18/09/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : NINING SAGITA

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ NINING SAGITA

01/10/2022 07:34:23