Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0011548 - MARDIANUM, AMD.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00115481123P000004

Nomor Rekam Medis : 387 Tanggal Lahir : 30/06/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000263679219 Umur : 28 tahun 4 bulan 14 hari
NIK : 1271043006950001 Tanggal Pelayanan : 14/11/2023
Nama : ANGGI RIZKI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL BROMO UJUNG GG AKRAB NO 20
Nomor HP : 083179286793

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Keluar lendir bercampur darah disertai rasa nyeri perut bagian bawah

Anamnesa: G3P2A0
Janin tunggal, intrauterin,
kepala sudah masuk pap

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 78.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 100.00 cm IMT : 32.47 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z37.0 - Single live birth Medikamentosa:
Asam mefenamat
Diagnosa Sekunder: Momivita
- Metronidazole
Non Medikamentosa:
Asi eksklusif, IMD, Rawat gabung
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 14/11/2023 )-Tgl Pulang( 15/11/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : MARDIANUM, AMd.Keb, ENDA AYURIANI BR TARIGAN

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MARDIANUM, AMd.Keb

17/11/2023 17:43:43