Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0011548 - MARDIANUM, AMD.KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00115481123P000003

Nomor Rekam Medis : 386 Tanggal Lahir : 22/10/1992

Nomor Kartu Peserta : 0001838268033 Umur : 31 tahun 0 bulan 21 hari
NIK : 1207266210920014 Tanggal Pelayanan : 12/11/2023
Nama : ANISA NIRMALA MATONDANG Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL ISMAILIYAH GG BUNTU NO 13-C
Nomor HP : 081378724050

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Keluar lendir bercampur darah disertai rasa nyeri perut bagian bawah

Anamnesa: G3P2A0
Janin tunggal, intrauterin,
kepala sudah masuk pap

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 152 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 58.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 25.10 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z37.0 - Single live birth Medikamentosa:
Asam mefenamat
Diagnosa Sekunder: Metronidazole
- Momivita
Non Medikamentosa:
Asi eksklusif, IMD, Rawat gabung
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Sanam (Sembuh)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 12/11/2023 )-Tgl Pulang( 13/11/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : MARDIANUM, AMd.Keb, ENDA AYURIANI BR TARIGAN

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

MARDIANUM, AMd.Keb

16/11/2023 19:37:44
Nama Petugas Entri: _______________

16/11/2023 19:37:44