Formulir Klaim Pelayanan Primer

0032B018 - KLINIK HAMIDAH

Identitas Pasien No Kunjungan: 0032B0180422P001593

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 31/07/1980

Nomor Kartu Peserta : 0001624936825 Umur : 41 tahun 8 bulan 26 hari
NIK : 1207287107800004 Tanggal Pelayanan : 26/04/2022
Nama : SRI WAHYUNI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.MEDAN-L.PAKAM KM.18,5 DSN 3
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: keluar lendir bercampur darah kemaluan dan nyeri pinggang

Anamnesa: Os ingin
melahirkan

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 81.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 158 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 79.00 cm IMT : 22.03 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
ranitidine, amoxicylin, antasida, asmet, etabion, RL, dan oksitosin
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
kassa, kapas alkohol, abocath, dan spuit

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 26/04/2022 )-Tgl Pulang( 27/04/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : LELIANA SORMIN AMD.KEB

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ LELIANA SORMIN AMD.KEB

27/04/2022 19:27:38