Formulir Klaim Pelayanan Primer

01921003 - PUSKESMAS KLAMPOKAN

Identitas Pasien No Kunjungan: 019210030123P000168

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/11/1995

Nomor Kartu Peserta : 0002807046459 Umur : 27 tahun 1 bulan 26 hari
NIK : 3512080811950002 Tanggal Pelayanan : 04/01/2023
Nama : IRFAN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KP. KARANG MALANG 2/5
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Px mengatakan demam (+) H-2, Mual (+) Muntah (-) Nyeri ulu hati (-) Nafsu makan menurun, Pusing (+)
seperti ditusuk-tusuk, BAK/BAB +/+ dbn

Anamnesa: Px
mengatakan demam (+)
H-2, Mual (+) Muntah (-)
Nyeri ulu hati (-) Nafsu
makan menurun, Pusing
(+) seperti ditusuk-tusuk,

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.30 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 170 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 60.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 20.76 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
ivfd. Kaen 14 tpm
Diagnosa Sekunder: Inj. Metamizole 3x1 gram
K30 - Dyspepsia Inj. Diphen 1 amp extra
PO. Antasida 3x1
Metoclopramid 3x1
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Dubia Ad Sanam/Bolam (Tidak tentu/Ragu-ragu, Cenderung Sembuh/Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 04/01/2023 13:15 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 06/01/2023 13:30 )

Tenaga Kesehatan : HUDA ALFAUZI

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

27/01/2023 08:29:59
Nama Petugas Entri: _______________ HUDA ALFAUZI

27/01/2023 08:29:59