Formulir Klaim Pelayanan Primer

13291402 - TEMBOKREJO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132914021023P000655

Nomor Rekam Medis : 13.077.23 Tanggal Lahir : 10/01/1998

Nomor Kartu Peserta : 0000688659445 Umur : 25 tahun 9 bulan 17 hari
NIK : 3509115001980006 Tanggal Pelayanan : 27/10/2023
Nama : FATIMATUZ ZAHROH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN GONDOSARI
Nomor HP : 085231212978

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Kenceng kenceng dari kemaren mulai jam 09.00 tgl 26/10/23

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm - -
Berat Badan : 54.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 89.00 cm IMT : 22.19 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
oxytosin 1 a
Diagnosa Sekunder: amoxcilin paracetamol vit A
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
Handscon steril,kassa ,spuit
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( )-Tgl Pulang( 27/10/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : CORNELIA RATNA DEWITA, NUR KHOFIFAH, ANZANI ASTI FAHRUNISA

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ CORNELIA RATNA DEWITA

27/10/2023 14:41:50