Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0012859 - HUSNUL HOTIMAH, AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00128590123P000009

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/01/2002

Nomor Kartu Peserta : 0000703580174 Umur : 21 tahun 0 bulan 26 hari
NIK : 3511074101040014 Tanggal Pelayanan : 27/01/2023
Nama : JAHROTUL JANNAH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KRAJAN
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: kenceng kenceng

Anamnesa: kenceng
kenceng sejak pukul 04.00
tanggal 27 januari 2023
disertai keluar lendir darah
dari jalan lahir

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 149 cm - -
Berat Badan : 57.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 25.67 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.0 - Spontaneous vertex delivery Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 27/01/2023 )-Tgl Pulang( 28/01/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : HUSNUL HOTIMAH, Amd. Keb, SOLEHATI

Biaya yang diajukan : Rp800.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ HUSNUL HOTIMAH, Amd. Keb

14/02/2023 11:10:31