Formulir Klaim Pelayanan Primer

10023201 - PKM PASIRJAMBU

Identitas Pasien No Kunjungan: 100232011222P001548

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/12/1984

Nomor Kartu Peserta : 0001967799532 Umur : 38 tahun 0 bulan 10 hari
NIK : 3204384812840003 Tanggal Pelayanan : 18/12/2022
Nama : sarah susanti Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. CIDURA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Muoes-mules

Anamnesa: G3P2A0
PARTURIENT 38 MG

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg - -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 63.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 63.00 cm IMT : 26.22 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
FE,AMOXILIM, PCT, VIT A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Mobilosasi, BAK
BMHP:
Underpad, spuit, kasa steril, sarung tangan steril

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 18/12/2022 )-Tgl Pulang( 18/12/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : GINA AHDIATI SYAMSIAH,Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ GINA AHDIATI SYAMSIAH,Amd.Keb

30/12/2022 20:16:54