REGISTER RAWAT JALAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Puskesmas : TAROK

No Alamat BB PB Napas Tanda Bahaya Umum Batuk Dan/Atau Sukar Diare

Register Nama anak (kg) (cm) Dengan SAGA Bernafas

Dehidrasi
Kunjunga
Kunjunga Suhu Keluhan n
n (tgl,bln) Jenis Nama Ibu Malaria Malari LiLA ≤6 Utama Pertama/ si
Frekuen Tarikan Gagal Penyaki Batuk
LK ( C)
0
No urut Pasien Baru atau Umur (thn.bln) Kelamin Endemi a Non bln Ulang dinding Jantung t Stabil Pneumon Pneumo Bukan
Lama (B/L) (L/P) s Endem (cm) (cm) (I/U) (x/meni dada Paru Sangat ia Berat nia Pneumon
is t) kedalam Berat ia Diare
Dehidras
i Berat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Diare Demam

Darah Endemis malaria Non Endemis

Dehidrasi Jika ≥14 hari Dalam Tinggi/Rendah Malaria Campak Demam 2-7 Hari
tinja

Diare Penyakit Demam Penyaki Campak Campak Dengu Dengu Dengue Demam
Dehidras Berat Mungkin t Berat dengan dengan e e Tanpa Mungki
i Ringan/ dengan Bukan dengan Dema Komplik Komplikas Berat denga Warnin n
Sedang Diare Diare Diare Demam Malaria Demam m asi Berat i pada (Sever n g Sign Bukan
Tanpa Persisten Persiste Disentri Malari Bukan Mata Campa e Warni Dengue
Dehidras Berat n a Malari dan/atau k Dengu ng
i a Mulut e) Sign

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
 Status Gizi Status Pertumbuhan Lingkar Anemia Status HIV
Masalah telinga Kepala

Pemberia
Gizi Gizi Beres Sangat Ane Infeksi Mungk n
Tidak Buruk Buruk Gizi Gizi Obes Gizi
Mast Infeksi Infeksi Ada iko Pendek Pendek Nor Tinggi Makr Nor Mikro mia Ane Tidak HIV: Terpa in Imunisasi
olditis Telinga Telinga Infeksi Dengan Tanpa Kura Baik itas Lebih Gizi (severely (stunte mal (tall) o mal sefali Bera mia Ane terkonf jan Bukan Hari Ini
Akut Kronis Telinga Komplik Kompli ng d) sefali mia
Lebih ) t ir masi HIV Infeksi
asi kasi HIV

36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
 Tindakan Rujuka
n

Pembe
rian Masalah/ Kapa
vitami Keluhan Kode Diagnosa n Kunjun Dala
nA ICD X Kemb gan m Luar Keterangan
Lain Pengobatan Ged
Hari ali Ulang Ged
Ini Seger (hari) ung ung
a

61 62 63 64 65 66 67 68 69