REGISTER RAWAT JALAN BALITA UMUR 2 BULAN SAMPAI DENGAN 5 TAHUN

Desa/Kecamatan : ……………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………….
BB PB/TB Kunj TANDA TINDAKAN
Kunjungan No Register Nama Anak (kg) (cm) Pertama BAHAYA BATUK ATAU SUKAR DIARE DEMAM MASALAH TELINGA STATUS GIZI STATUS ANEMIA HIV Konseling Kunj Rujukan
(tgl-bln) (a) (a) (a) (b) Atau UMUM BERNAFAS Dehidrasi Jika≥14 Hari Berdarah Malaria (risiko Tinggi/rendah)Tanpa risiko Malaria Campak Demam Berdarah Ulang (-/+ ke……)
No Urut Pasien Baru Umur Jenis Nama Ibu Alamat Keluhan Ulang Pneu Pneu Batuk Diare Diare Diare Diare Diare Disentri Mikros Peny. MalariaDemam Peny. Demam Campak Campak CampakDBDMungkinDemamMastoiInfeksiInfeksi Tidak Sangat Sangat Kurus Gizi AnemiaAnemiaTidak Infeksi DidugaTerpajanMungkin MASALAH atau
KODE PengobatanPemb.Kembali(hari)
atau lama (thn,bln) Kelamin Nafas Suhu (°C) Utama (I/U) monia monia Bukan Dehidrasi Dehidrasi Tanpa PersistenPersisten kopik/RDT Berat Mungkin Berat Bukan dengan dengan DBD Mungkinditis TelingaTelinga Ada Kurus Kurus Normal Berat Anemia HIV Terinfeksi HIV Bukan KELUHAN DIAGNOSA MakanSegera
(B/L) (L/P) x/m Berat Pneu Berat Ringan Dehidrasi Berat (+/-) dengan Bukan dengan MalariaKomplikasi Komplikasi Bukan Akut Kronis Infeksi Dengan Tanpa Ter HIV Infeksi HIV LAIN ICD 10
monia Sedang Demam Malaria Demam Berat mata/mulut DBD TelingaKomplikasi
Komplikasi Konfirmasi
(b) (b) © © (d)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) © (c) (d)

 REGISTER RAWAT JALAN BAYI MUDA UMUR KURAN
Desa/Kecamatan: ………………………………
Kabupaten/Kota: ……………………………
BB PB/TB Kunj
Kunjungan No Register Nama Anak (gr) (cm) Pertama KEMUNGKINAN PENYAKITSAN
(tgl-bln) (a) (a) (a) (b) Atau ATAU INFEKSI BAKTERI BERAT
Pasien Baru Umur Jenis Nama Ibu Alamat Ulang Peny Infeksi Mungkin
Keluhan Utama
atau lama (thn,bln)Kelamin Hitung Suhu (°C) (I/U) sgt berat Bakteri Bukan
No Urut (B/L) (L/P) Nafas /infeksi Lokal Infeksi
x/m sgt berat
(b) (b) © © (d)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) © (c) (d)

 KEMUNGKINAN BBR DAN TINDAKAN
IKTERUS DIARE HIV MASALAH PEMBERIAN ASI VIT K1
Pada bayi yg mendapat ASIPada bayi yg tidak mendap MASALAH
Ikterus Ikterus Tidak Diare Diare Diare Infeksi Terpajan Mungkin BBR BB tdk BBR BB tdk Diberi Diberi
MASALAH atau atau KODE Pengobatan
Berat ada Dehidrasi
DehidrasiTanpa HIV HIV Bukanmenurut umur menurut umurmenurut umurmenurut umur setelah Hari IniKELUHAN
KELUHAN LAIN
DIAGNOSA Makan
Ikterus Berat RinganDehidrasi Ter Infeksi dan/atau dan tdk ada dan/atau dan tdk ada lahir IBU pada BAYI ICD 10
Sedang Konfirmasi HIV Masalah Masalah Masalah Masalah
Pemb.ASI Pemb.ASI Pemb. MinumPemb.Minum
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TINDAKAN
Konseling Kunj Rujukan
Ulang(-/+ ke……)
Pemb.Kembali(hari)
MakanSegera

31 32 33 34