Kunjung PB KEMUNGKINAN PENYAKIT

No Register Nama Bayi BB (gr)

an (cm) SANGAT BERAT ATAU INFEKSI IKTERUS
(a) (a) (a) Kunjunga
(tgl-bln) (b) BAKTERI
n
Pertama Penyakit
Pasien Baru Umur Jenis Nama Ibu Alamat Hitung Keluhan Utama
atau sangat berat Infeksi Mungkin
atau Lama (hari/ Kelamin Nafas Suhu(o C) Ulang Ikterus Tidak
atau infeksi Bakteri Bukan Ikterus
(B/L) mg) (L/P) (x/mnt) (d) (1/U) Berat Ikterus
bakteri Lokal Infeksi
(b) (b) (c) (c)
berat
No. Urut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (c) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

(a) (a) (a) (b)

(b) (b) (b) (c) (d)

 KEMUNGKINAN BERAT
VITAMIN KOD
DIARE HIV BADAN RENDAH DAN TINDAKAN
K1 E
MASALAH PEMBERIAN ASI
MASALAH atau DIA
BB tidak rendah MASALAH atau
Infeksi BBR menurun KELUHAN Lain GNO
Dehidr Mungkin menurut umur Diberi KELUHAN IBU Kunjungan
Dehidrasi Tanpa HIV Terpajan umur dan/atau Diberi pada BAYI SA Konseling Cara Nasihat Kembali Rujukan
asi Be Bukan dan tidak ada setelah (ICD Pengobatan Ulang
Ringan/Sedang Dehidrasi Terkonfi g HIV masalah hari ini Menyusui Segera ( -/+ ke ...)
vvrat HIV masalah lahir 10) (hari)
rmasi pemberian ASI
pemberian ASI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32