Format Tabel IBPRP

pembangunan sumur bor di dusun pulo II desa selayang baru kec. selesai OK PAKAI
No DESKRIPSI RESIKO PERSYARATAN PENGENDA PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENGENDA PENILAIAN SISA RESIKO KETERANGAN
PERATURAN LIAN AWAL LIAN
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT LANJUTAN KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT
(SKENARIO BAHAYA) (TIPE GKINAN (F) HAN (A) RESIKO (F RESIKO GKINAN HAN (A) RESIKO (F RESIKO
KECELAKAAN) x A) (TR) (F) x A) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pengukuran kembali · Terkena Palu, · Luka - Luka, ·
2 Pembuatan direksi keet / gudang alat · tergores gergaji, Patah Tulang, ·
· terpeleset dari Tertular Virus
3 Mobilisasi,demolisasi & listrik kerja
ketinggian, ·
4 Pembersihan Lokasi Pekerjaan Terkena Cangkul, ·
5 Biaya SMK3 Terpapar Virus Covid19

B PEKERJAAN SUMUR BOR

1 Upah Pengeboran dengan alat Manual · Kaki terkena Cangkul · Kaki terluka, ·
2 Memasang Pipa Casing PVC SNI S-10 Ø3" · Tertimbun tanah sobek atau ·
· Kepala kejatuhan bengkak, ·
3 Memasang Pipa Casing PVC SNI S-10 Ø2"
bendah Kematian, ·
4 Memasang Pipa Screen PVC SNI S-10 Ø2" · Mata sakit terkena batu Gagar otak, ·
5 Pipa Sounding PVC AW Ø1" / kerikil atau debu Tertular Virus
6 Suntikan beton K. 250 · Sesak napas karena
7 Biaya Pemasangan Mesin Pompa air 1 HP + Instalasi debu ·
Listrik Lengkap Terpapar Virus Covid19
8 Pengadaan dan Pemasangan Aksesoris
Pipa PVC AW Ø1" Menyambung Jaringan Air Eksisting
9
10 Pembuatan Rumah Pompa

C PEKERJAAN PONDASI BETON

I PEKERJAAN GALIAN DAN URUGAN
1 Galian tanah pondasi dan sloof · Tangan lecet-lecet · Tangan / kaki
2 Urugan pasir · Kaki tertusuk paku berdarah dan
· Kepala kejatuhan benda tetanus
3 Mengurug kembali tanah galian
· Kulit kaki mengelupas · Gagar otak
· Jatuh dari ketinggian · Tulang patah /
· Terpapar Covid 19 retak
· Pendarahan pada
kepala
· Luka pada mata
· Tertular Virus
No DESKRIPSI RESIKO PERSYARATAN PENGENDA PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENGENDA PENILAIAN SISA RESIKO KETERANGAN
PERATURAN LIAN AWAL LIAN
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT LANJUTAN KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT
(SKENARIO BAHAYA) (TIPE GKINAN (F) HAN (A) RESIKO (F RESIKO GKINAN HAN (A) RESIKO (F RESIKO
KECELAKAAN) x A) (TR) (F) x A) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
II PEKERJAAN PONDASI DAN BETON
1 Rabat Beton · Kaki terkena Cangkul · Terefeksi tetanus
2 Pondasi Tapak · Tertimbun tanah · Anggota tubuh
3 Pekerjaan sloof 25x40 Cm · Kepala kejatuhan lecet / luka
bendah · Tulang retak
4 Pekerjaan kolom 30x30 Cm
· Mata sakit terkena batu · Kepala berarah
5 Pekerjaan balok 25x40 Cm / kerikil atau debu · Kulit mengelupas
· Sesak napas karena · Patah / retah
6 Pekerjaan Plat Beton debu · tulang
Terpapar Virus Covid19 · Gagar otak
· Mata perih /
kebutaan
· Tertular Virus

III PEKERJAAN FINISH. & AKSESORIS

· Tangan lecet-lecet · Tangan / kaki
1 Reling Pipa Galvanis 2 inc
· Kaki tertusuk paku berdarah dan
· Kepala kejatuhan benda tetanus
2 Tangga Pipa Galvanis 2 inc
· Kulit kaki mengelupas · Gagar otak
· Terpapar Covid 19 · Tulang patah /
3 Acian retak
· Pendarahan pada
4 Cat Tembok kepala
Water Proofing · Luka pada mata
5
· Tertular Virus
6 Pemasangan Water Tank Kap. 3000 Ltr ex. Pingguin
Lengkap
No DESKRIPSI RESIKO PERSYARATAN PENGENDA PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENGENDA PENILAIAN SISA RESIKO KETERANGAN
PERATURAN LIAN AWAL LIAN
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT LANJUTAN KEMUN KEPARA NILAI TINGKAT
(SKENARIO BAHAYA) (TIPE GKINAN (F) HAN (A) RESIKO (F RESIKO GKINAN HAN (A) RESIKO (F RESIKO
KECELAKAAN) x A) (TR) (F) x A) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
D PEKERJAAN LAIN-LAIN
1 Pemasangan Papan proyek · Tangan lecet-lecet · Tangan / kaki
· Kaki tertusuk paku berdarah dan
2 Foto Dokumentasi · Kepala kejatuhan benda tetanus
· Terpapar Covid 19 · Gagar otak
· Tulang patah /
retak
· Pendarahan pada
kepala
· Tertular Virus

Mengesahkan :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

ARIO DARMANTA GINTING, ST

NIP. 19781207 201101 1 005