a. Tabel 01 Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

Nama Perusahaan : CV. ADHI PRATAMA SEJAHTERA

Kegiatan : Rehabilitasi Saluran Sekunder D.I Secoda/Godo Kec.Gunungpati
Lokasi : Kec.Gunungpati, Kota. Semarang
Tanggal dibuat : Friday, July 17, 2020

1 2 3 4 5 6 8 4 5 6 9
DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO
KETERANGAN
NO TINGKAT TINGKAT
IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA (Tipe PERSYARATAN PEMENUHAN PERATURAN PENGENDALIAN AWAL KEPARAHAN NILAI RESIKO (F PENEGENDALIAN LANJUTAN KEPARAHAN NILAI RESIKO (F
URAIAN PEKERJAAN KEMUNGKINAN (F) RESIKO KEMUNGKINAN (F) RESIKO
(Skenario Kecelakaan) kecelakaan) (A) x A) (A) x A)
(TR) (TR)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Pekerjaan Persiapan Kecelakaan Akibat Penempatan Material yg Tersandung, Tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 2.00 2.00 4.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A -
tidak tertata dengan rapi.
Cidera Tubuh Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pemasangan Rambu-Rambu 2.00 2.00 4.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
c. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm,
Rompi dan Sepatu

2 Pekerjaan Galian Tanah Kecelakaan waktu penggalian tanah , dengan Tertimbun Tanah Bekas Galian Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pemasangan Turap Sementara 3.00 2.00 6.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A -
jenis tanah lunak dan area yang lembab akibat
salah metode. Terjatuh, Tergelicir Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pasang Rambu Peringatan Longsor 3.00 2.00 6.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
c. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm,
Rompi dan Sepatu

3 Pekerjaan Pasangan Batu Pekerjaan Pasangan Batu Belah Berukuran 5/8 Tertimpa Material Batu, Iritasi Kulit Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 5.00 3.00 15.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A -
Dengan Permukaan Kasar dan Ujung yang
runcing. Terjepit Material Batu Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 5.00 3.00 15.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu

4 Pekerjaan Plesteran Pekerjaan Plesteran Mengunakan Bahan Baku Iritasi Mata Kelilipan Pasir Plesteran Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Pasir dan Campuran Portland Cement sebagai Rompi dan Sepatu
pengikat. Iritasi Kulit karena Zat Adiktif Semen Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

5 Pekerjaan Acian Pekerjaan Acian permukaan Plesteran dengan Iritasi Kulit karena Zat Adiktif Semen Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
mengunakan bahan baku utama Portland Rompi dan Sepatu
Cement. Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

6 Pekerjaan Pondasi Struktur Beton dan Pondasi Lajur Terluka karena metode pemasangannya yang Tertimpa Material Batu, Iritasi Kulit Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 3.00 3.00 9.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
salah.
Terjepit Material Batu Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 3.00 3.00 9.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu

7 Pekerjaan Beton Bertulang Terjadi kecelakaan atau terluka pada saat Tangan Terluka, Patah Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 3.00 3.00 9.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
melakukan pemotongan atau pabrikasi besi
tulangan, Cidera Tubuh Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 3.00 3.00 9.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu
Terluka atau kecelakaan akibat papan acuan
pengecoran tidak kuat atau rusak,

8 Pekerjaan Pasangan Bata dan Plesteran Luka akibat kena pukul palu, luka akibat kena Terluka terkena palu,paku,gergaji Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 3.00 3.00 9.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
gergaji, luka akibat kena paku Cidera Tubuh, iritasi kulit Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 3.00 3.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu
Tertimpa Batu
9 Pekerjaan Penutup Lantai Tangan Tergores Terluka terkena keramik Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 2.00 1.00 2.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Tersandung Material Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Masker, Helm, Rompi dan Sepatu

10 Pekerjaan Plafond Terjatuh akibat Perancah roboh Cidera Tubuh, Patah Tulang Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 3.00 3.00 9.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Rompi, Sepatu dan Safety Belt
Tersengat Listrik Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

11 Pekerjaan Kusen Pintu dan Jendela Allumunium Tangan Tergores Terjatuh,Tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 2.00 2.00 4.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Tersandung Material Cidera Tubuh Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, 2.00 2.00 4.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu

12 Pekerjaan Atap dan Besi Tangan Tergores Terluka Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Terjatuh akibat Perancah roboh Cidera Tubuh, Patah Tulang Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi, Sepatu dan Safety Belt

13 Pekerjaan Cat Tersandung Material Terjatuh,Tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 2.00 1.00 2.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Menghirup udara kotor/debu Gangguan Pernapasan Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, 2.00 1.00 2.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Masker, Helm, Rompi dan Sepatu

14 Pekerjaan Sanitair Tersandung Material Terjatuh,Tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 2.00 1.00 2.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu

15 Pekerjaan Plumbing Tangan Tergores Terjatuh,Tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 2.00 1.00 2.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Tersandung Material Cidera Tubuh Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 2.00 1.00 2.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi dan Sepatu

16 Pekerjaan Elektrikal Terjatuh akibat perancah roboh Terluka Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Penataan Material yang rapi 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja N/A N/A N/A N/A
Terkena Listrik Cidera Tubuh, Patah Tulang Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pengunaan APD Sarung Tangan, Helm, 4.00 3.00 12.00 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3
Rompi, Sepatu dan Safety Belt

Ungaran, 17 Juli 2020

CV. ADHI PRATAMA SEJAHTERA

#REF!
Penanggung Jawab teknis
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : CV. SIDO MULYO

Pekerjaan : Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer, dan rehabilitasi toilet (jamban) dengan tingkat kerusakan minimal sedang dari Dana DAK 2021 SMP Negeri 2 Patuk

Lokasi : Kabupaten Gunungkidul

Tanggal dibuat : 07 Juni 2021
halaman :

DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN RESIKO PENILAIA

PENGEND
PERSYARATAN PEMENUHAN
No. IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN AWAL KEMUNGKINAN NILAI RESIKO TINGFKAT ALIAN KEMUNGKINAN
URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA PERATURAN KEPARAHAN (A)
(Skenario Bahaya) (F) (F x A) RESIKO (TR) LANJUTAN (F)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A PEKERJAAN PERSIAPAN

Gangguan kesehatan akibat kondisi

kerja secara umum, kecelakaan
akibat terkena palu, tertusuk ujung Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
i Pekerjaan Uitzet Lapangan Tersandung, tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pemasangan Rambu-Rambu 3.00 1.00 3.00 1
patok, kaki terinjak pecahan beling, K3
terinjak paku, Tersandung, Tertimpa
alat-alat dan Material.

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan APD

Cidera tubuh Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. 3.00 1.00 3.00
Rompi, Masker dan Sepatu Pekerja

Gangguan kesehatan akibat kondisi

Rencana Keselamatan
ii Kerja/Sistem Keselamatan
Kerja Konstruksi
kerja secara umum, kecelakaan
Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
akibat terkena palu, tertusuk ujung Terluka Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pemasangan Rambu-Rambu 3.00 1.00 3.00 1
K3
patok, kaki terinjak pecahan beling,
terinjak paku, Tersandung.

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan APD

Cidera tubuh Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. 3.00 1.00 3.00 1
Rompi, Masker dan Sepatu Pekerja

Gangguan kesehatan akibat Pembentukan Satuan Tugas (Satgas) Monitoring Berkala Kelengkapan Fasilitas
iii Pencegahan Covid -19 Ganguan keehatan, Meninggal Permenkes No. 9 TAHUN 2020 a. 4.00 2.00 8.00 1
terinveksi Covid -19 Pencegahan COVID-19 Kesehatan

Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di

b. 4.00 2.00 8.00
lapangan

c. Penyediaan Fasilitas Kesehatan di lapangan 4.00 3.00 12.00

B PEKERJAAN UTAMA
I PEKERJAAN NORMALISASI/ PEGERUKAN BENDUNG KEDUNG KANCIL HM. 0.00

Gangguan kesehatan akibat kondisi

kerja secara umum, tertusuk ujung
Galian tanah dengan alat patok, kaki terinjak pecahan beling, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
a Tertimbun tanah bekas galian Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pemasangan Turap Sementara 3.00 3.00 9.00 1
berat kedalaman 0 - 2 m terinjak paku, Tersandung, Tertimpa K3
Material, Terjatuh / Terpeleset ke
area galian

Monitoring Berkala Kelengkapan APD

Terjatuh, tergelincir Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pemasangan Rambu-Rambu 4.00 2.00 8.00 1
Pekerja
Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm,
c. 1
Rompi, Masker dan Sepatu
II PEKERJAAN SALURAN SEKUNDER KARANGTALUN

Gangguan kesehatan akibat kondisi

kerja secara umum, tertusuk ujung
patok, kaki terinjak pecahan beling, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
a Galian Tanah Biasa Tertimbun tanah bekas galian Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 a. Pemasangan Turap Sementara 3.00 1.00 3.00 1
terinjak paku, Tersandung, Tertimpa K3
Material, Terjatuh / Terpeleset ke
area galian

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

Terjatuh, tergelincir Permenaker No. PER.01/MEN/1980 b. 3.00 4.00 12.00
Rompi, Masker dan Sepatu K3

Penataan alat dan material yg rapi, fokus Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
c. 3.00 1.00 3.00 1
pekerjaan K3

Gangguan kesehatan akibat kondisi

kerja secara umum, tertusuk ujung
Timbunan tanah atau urugan patok, kaki terinjak pecahan beling, Monitoring Berkala Kelengkapan APD
b Tertimbun tanah bekas galian Permenaker No. PER.01/MEN/1980 a. Pemasangan Turap Sementara 3.00 1.00 3.00 1
tanah kembali dipadatkan terinjak paku, Tersandung, Tertimpa Pekerja
Material, Terjatuh / Terpeleset ke
area galian

Penataan alat dan material yg rapi, fokus Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
Terjatuh, tergelincir 0 b. 3.00 2.00 6.00 1
pekerjaan K3

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

c. 3.00 1.00 3.00
Rompi, Masker dan Sepatu K3

Gaganguan kesehatan akibatn

Kecelkaan Kerja tertusuk paku,
Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
c. Pasangan batu 1 PC 4 PP beling atau sampah yang terpendam tertimpa matrial batu belah Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 a. Pemasangan Turap Sementara 3.00 4.00 12.00 1
K3
di area irigasi. Tertimpa material
Batu,

terperosok saat lansir material Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan APD
0 b. 2.00 2.00 4.00 1
batu Rompi, Masker dan Sepatu Pekerja

Gaganguan kesehatan akibatn

Kecelkaan Kerja tertusuk paku,
terjatuh, tertusuk matrial yang Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
d Pasangan Bata beling atau sampah yang terpendam Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 a. Pemasangan Turap Sementara 2.00 1.00 2.00 1
ada pada saluran irigasi K3
di area irigasi. Tertimpa material
Batu,

terperosok saat lansir material Monitoring Berkala Kelengkapan APD

Permenaker No. PER.01/MEN/1980 b. Penataan material yang rapi, fokus pekerjaan 2.00 2.00 4.00 1
semen pasir Pekerja
 DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN RESIKO PENILAIA
PENGEND
PERSYARATAN PEMENUHAN
No. IDENTIFIKASI BAHAYA PENGENDALIAN AWAL KEMUNGKINAN NILAI RESIKO TINGFKAT ALIAN KEMUNGKINAN
URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA PERATURAN KEPARAHAN (A)
(Skenario Bahaya) (F) (F x A) RESIKO (TR) LANJUTAN (F)

Gaganguan kesehatan akibatn

Kecelkaan Kerja tertusuk paku,
Plesteran 1 PC 3 PP, tebal 1,5 terjatuh pada bekas galian Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
e beling atau sampah yang terpendam a. Pemasangan Turap Sementara 2.00 1.00 2.00 1
cm atau pasangan batu K3
di area irigasi. Terjatuh akubat lansir
matrial

terperosok saat lansir material Monitoring Berkala Kelengkapan APD

Permenaker No. PER.01/MEN/1980 b. Pemasangan Turap Sementara 2.00 2.00 4.00 1
pasir Pekerja

Gaganguan kesehatan akibatn

Kecelkaan Kerja tertusuk paku,
terjatuh saat mengecor Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
f Pekerjaan Beton beling atau sampah yang terpendam a. Pasang pengaman 2.00 1.00 2.00 1
terjatuh pada pembesian K3
di area irigasi. Terjatuh akubat lansir
matrial

terperosok saat lansir material Penataan alat dan material yg rapi, fokus Monitoring Berkala Kelengkapan APD
0 b. 2.00 2.00 4.00 1
beton pekerjaan Pekerja

Gaganguan kesehatan akibatn

Kecelkaan Kerja tertusuk paku,
terkena matrial besi saat Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
g Pembesian beling atau sampah yang terpendam a. Pasang pengaman 2.00 3.00 6.00 1
merakit pembesian, tertusuk K3
di area irigasi. Terjatuh akubat lansir
matrial

terperosok saat lansir material Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan APD
Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. 2.00 2.00 4.00 1
besi Rompi, Masker dan Sepatu Pekerja

Gaganguan kesehatan akibatn

tetsuk matrial yang ada di
Kecelkaan Kerja tertusuk paku,
saluran irigasi saat merakit Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
beling atau sampah yang terpendam a. Pasang pengaman 0.00 1.00 6.00 1
begesting, tertusuk sampah K3
di area irigasi. Terjatuh akubat lansir
pada irigasi
matrial

Bekisting dengan multiflex 12 Terkena paku, terjatuh saat Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan APD
h 0 b. 2.00 2.00 4.00 1
mm (material 4x pakai) melansir material begesting Rompi, Masker dan Sepatu Pekerja

i Pekerjaan Atap dan Plafond

Ganguan Kesehatanm Akibat

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
Bongkar Atap Lama terjatuh, tertimpa materila dan Tertimpa bongkaran material Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 a. 2.00 2.00 4.00 1
Rompi, Masker dan Sepatu K3
terkena matrial diatas

Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

terjatuh dari ketinggian b. Pasang pengaman Body Harners 6.00 1.00 6.00 1
K3

Pemasngan Rangka Atap Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
c 2.00 2.00 4.00 1
Baru, Pemasanga Genteng Rompi, Masker dan Sepatu K3

Pekerjaan Pemasngan Ganguan Kesehatanm Akibat

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
Plafond, Rangka dan terjatuh, tertimpa materila dan Tertimpa bongkaran material Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 a. 2.00 2.00 4.00 1
Rompi, Masker dan Sepatu K3
Penutupan plafond terkena matrial diatas

Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

terjatuh dari ketinggian b. Pasang pengaman Body Harners 6.00 1.00 6.00 1
K3

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

Pekerjaan Lantai c 2.00 2.00 4.00 1
Rompi, Masker dan Sepatu K3

Ganguan Kesehatanm Akibat

Pemasngan Kreamik terjatuh, tertimpa materila dan tertena potongan keramik
terkena matrial diatas

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

terkena alat Kerja Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 a. 2.00 2.00 4.00 1
Rompi, Masker dan Sepatu K3

Pekerjaan Listrik

Ganguan kaesehatan mengakibatkan Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu
Pemasangan instalasi Listrik terjatuh a. 4.00 2.00 8.00 1
kematian Rompi, Masker dan Sepatu K3

Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

tersengat aliran listrik Permen PU NOMOR 05/PRT/M/2014 b. Pasang pengaman Body Harners 6.00 4.00 24.00 1
K3

Penggunaan APD Sarung Tangan, Helm, Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu

Penyambungna overspaneng terluka akibat alat kerja c 2.00 2.00 4.00 1
Rompi, Masker dan Sepatu K3

*** Peningkatan tingkat resiko K3 adalah nilai kekerapan & keparahan

Penetapan skala prioritas ditetapkan berdasarkan item pekerjaan yang mempunyai tingkat resiko K3 tinggi, sedang dan kecil
Dengan penjelasan prioritas 1 (resiko tinggi), prioritas 2 (resiko sedang) dan prioritas 3 (resiko kecil)
Apabila tingkat resiko dinyatakan tinggi, maka item pekerjaan tersebut menjadi prioritas utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian
 PENILAIAN RESIKO

NILAI RESIKO (F TINGFKAT PENETAPAN PENGENDALIAN K3

KEPARAHAN (A)
x A) RESIKO (TR)

13 14 15 13

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kesehatan Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu K3

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

 PENILAIAN RESIKO

NILAI RESIKO (F TINGFKAT PENETAPAN PENGENDALIAN K3

KEPARAHAN (A)
x A) RESIKO (TR)

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 0

1 1 1 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja

1 1 1 0

1 1 1 0

Sragen, 07 Juni 2021

CV. SIDO MULYO

Galih Nurgroho
Petugas K3
2.2. RENCANA TINDAKAN (SASARAN & PROGRAM)

TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

Nama Perusahaan : CV. SIDO MULYO

Pekerjaan : Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer, da
Lokasi : Kabupaten Gunungkidul
Tanggal dibuat : 07 Juni 2021
halaman :

SASARAN PROGRAM

NO. TIPE/JENIS PEKERJAAN INDIKATOR

PENGENDALIAN RISIKO URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU
PENCAPAIAN

(1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8
A. PEKERJAAN PERSIAPAN
I PEKERJAAN PERSIAPAN

Material di
Supaya tidak Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu 90 (Sembilan Puluh) Hari lokasi tertata
1 Pekerjaan Uitzet Lapangan Pemasangan Rambu-Rambu Pekerjaan sesuai gambar
tersandung Material K3 Kalender rapi, Pekerjaan
sesuai Jadwal

Penggunaan APD Sarung

Kedisiplinan Personil Monitoring Berkala Kelengkapan APD 90 (Sembilan Puluh) Hari
Tangan, Helm, Rompi, Pengunaan APD Pekerja Zero Accident
di lapangan Pekerja Kalender
Masker dan Sepatu

Rencana Keselamatan Kerja/Sistem Supaya tidak Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu 90 (Sembilan Puluh) Hari Pekerjaan
2 Pemasangan Rambu-Rambu Pekerjaan sesuai gambar
Keselamatan Kerja Konstruksi tersandung Material K3 Kalender sesuai Jadwal

Penggunaan APD Sarung

Kedisiplinan Personil Monitoring Berkala Kelengkapan APD 90 (Sembilan Puluh) Hari
Tangan, Helm, Rompi, Pengunaan APD Pekerja Zero Accident
di lapangan Pekerja Kalender
Masker dan Sepatu

Pembentukan Satuan Tugas Melakukan Standart

Gangguan kesehatan akibat terinveksi Covid Tidak Ada tim yg Monitoring Berkala Kelengkapan Fasilitas 90 (Sembilan Puluh) Hari
3 (Satgas) Pencegahan Pecegahan COVID-19 Zero Accident
-19 terinveksi COVID-19 Kesehatan Kalender
COVID-19 Pada Area Kerja

Identifikasi Potensi Bahaya

COVID-19 di lapangan

Penyediaan Fasilitas
Kesehatan di lapangan

B PEKERJAAN UTAMA
I Pekerjaan Rehab Gedung

Tidak terjadi
Penggunaan APD Sarung
Agar tidak terjatuh Penggunaan APD dan Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu kelongsoran,
1 Pekerjaan Atap dan Plafond Tangan, Helm, Rompi, 30 Hari kalender
dan tertimpa Metode kerja K3 Pekerjaan
Masker dan Sepatu
sesuai Jadwal

Tidak terjadi
Penataan alat dan material tidak tersengat listrik Penggunaan APD dan Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu kecelakaan,
2 Pekerjaan Listrik 30 Hari kalender
yg rapi, fokus pekerjaan dan terjatuh Metode kerja K3 Pekerjaan
sesuai Jadwal
 SASARAN PROGRAM

NO. TIPE/JENIS PEKERJAAN INDIKATOR

PENGENDALIAN RISIKO URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA JANGKA WAKTU
PENCAPAIAN

(1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8

Tidak terjadi
Penggunaan APD Sarung
Supaya Tidak Monitoring Berkala Kelengkapan APD kecelakaan,
Pekerjaan Pembesian dan Pembetonan Tangan, Helm, Rompi, Zero Accident 30 Hari kalender
Tertabrak Kendaraan Pekerja Pekerjaan
Masker dan Sepatu
sesuai Jadwal

Tidak terjadi
Pemasangan Turap Supaya Tidak Monitoring Berkala Kelengkapan Rambu kecelakaan,
Zero Accident 30 Hari kalender
Sementara Tertabrak Kendaraan K3 Pekerjaan
sesuai Jadwal

Tidak terjadi
Penataan material yang Supaya Tidak Terjadi Monitoring Berkala Kelengkapan APD kecelakaan,
Zero Accident 30 Hari kalender
rapi, fokus pekerjaan iritasi pada kulit, mata Pekerja Pekerjaan
sesuai Jadwal

Sragen, 07 Juni
CV. SIDO MU
RAN DAN PROGRAM K3

ehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer, dan rehabilitasi toilet (jamban) dengan tingkat kerusakan minimal sedang dari Dana DAK 2021 SMP Negeri 2 Patuk

PROGRAM

MONITORING PENANGGUNG JAWAB

(9 (10

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Monitoring
Berkala
Galih Nurgroho
Kesehatan
Pekerja

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan
PROGRAM

MONITORING PENANGGUNG JAWAB

(9 (10

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Melakukan
pengawasan dan
Galih Nurgroho
pengecekan di
lapangan

Sragen, 07 Juni 2021

CV. SIDO MULYO

Galih Nurgroho
Petugas K3
b. Tabel 02. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Nama Perusahaan : CV. ADHI PRATAMA SEJAHTERA

Kegiatan : Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer, dan rehabilitasi toilet (jamban) dengan tin
Pekerjaan : Kabupaten Gunungkidul
Lokasi : Err:509
Tanggal dibuat :

Sasaran Program
Pengendalian
No. Risiko(Sesuai Kolom Tabel Jadwal Bentuk Indikator Penanggung
6 IBPRP) Uraian Tolok Ukur Uraian Kegiatan Sumber Daya
Pelaksanaan Monitoring Pencapaian Jawab

Penataan Material yang Supaya tidak tersandung Pekerjaan sesuai Pengawasan Monitoring Berkala Melakukan Material di
1 pekerjaan 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
rapi Material gambar persiapan Kelengkapan Rambu K3 lapangan rapi

Pemasangan
Turap harus sesuai Melakukan
Pemasangan Turap Agar tidak terjadi Harus ada Monitoring Berkala turap sesuai
2 kondisi tanah dan 11/8/2020 Pengecekan di Site Manager
Sementara kelongsoran standar turap Kelengkapan APD Pekerja dengan yang di
lokasi lapangan
gambar

Melakukan Material di
Penataan Material yang Supaya tidak tersandung Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
3 rapi Material gambar Pondasi batu belah Kelengkapan APD Pekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
lapangan rapi

Penataan Material yang Supaya tidak tersandung Pekerjaan sesuai Pekerjaan Beton Monitoring Berkala Melakukan Material di
4 rapi Material gambar Bertulang Kelengkapan APD Pekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
lapangan rapi

Penataan Material yang Supaya tidak tersandung Pekerjaan sesuai Monitoring Berkala Melakukan Material di
5 Pemasangan Bata 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
rapi Material gambar Kelengkapan APD Pekerja
lapangan rapi

Penataan Material yang Supaya tidak tersandung Pekerjaan sesuai Pekerjaan Penutup Monitoring Berkala Melakukan Material di
6 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
rapi Material gambar Lantai Kelengkapan APD Pekerja
lapangan rapi

Pengunaan APD Sarung Melakukan Material di

Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
7 Tangan, Helm, Rompi, Supaya aman dalam bekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
gambar langit-langit Kelengkapan APD Pekerja
Sepatu dan Safety Belt lapangan rapi

Melakukan Material di
Penataan Material yang Supaya tidak tersandung Pekerjaan sesuai Pekerjaan Monitoring Berkala
8 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
rapi Material gambar Allumunium Kelengkapan APD Pekerja
lapangan rapi

Melakukan Material di
Penataan Material yang Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
9 Supaya aman dalam bekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
rapi gambar langit-langit Kelengkapan APD Pekerja
lapangan rapi

Melakukan Material di
Penataan Material yang Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
10 rapi Supaya aman dalam bekerja gambar langit-langit Kelengkapan APD Pekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
lapangan rapi

Melakukan Material di
Penataan Material yang Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
11 rapi Supaya aman dalam bekerja gambar langit-langit Kelengkapan APD Pekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
lapangan rapi

Melakukan Material di
Penataan Material yang Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
12 rapi Supaya aman dalam bekerja gambar langit-langit Kelengkapan APD Pekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
lapangan rapi

Melakukan Material di
Penataan Material yang Pekerjaan sesuai Pemasangan Monitoring Berkala
13 rapi Supaya aman dalam bekerja gambar langit-langit Kelengkapan APD Pekerja 11/8/2020 Pengecekan di lokasi tertata Site Manager
lapangan rapi

Ungaran, 03 Agustus 2020

CV. ADHI PRATAMA SEJAHTERA

LUTFI DINANDRA, ST
Penanggung Jawab teknis
b. Tabel 02. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Nama Perusahaan : CV. ADHI PRATAMA SEJAHTERA

Kegiatan : Renovasi TB MDR DI RS Paru dr Ario Wirawan Salatiga, Jawa Tengah
Lokasi : Jl. Hasanudin No.806, Salatiga
Tanggal dibuat : Monday, August 03, 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
SASARAN KHUSUS BIAYA
NO URAIAN PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO JANGKA INDIKATOR PENANGUNG JAWAB
URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA MONITORING BAHAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
WAKTU PENCAPAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Pekerjaan Persiapan Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja 2.00 PEKERJA 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Spanduk / Poster K3 2.00 40,000.00 80,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 Spanduk / Poster K3 Mengingakan Personil lapangan -
2 Pekerjaan Galian Tanah Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja 3.00 Spanduk / Poster K3 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Spanduk / Poster K3 2.00 40,000.00 80,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Mengingakan Personil lapangan -
3 0 Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja 5.00 PEKERJA 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Spanduk / Poster K3 2.00 40,000.00 80,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 Spanduk / Poster K3 Mengingakan Personil lapangan -
4 Pekerjaan Plesteran Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja 4.00 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Mengingakan Personil lapangan -
5 Pekerjaan Acian Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja Monitoring Berkala Kelengkapan APD Pekerja 4.00 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Mengingakan Personil lapangan Spanduk / Poster K3 2.00 40,000.00 80,000.00

6 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Mengingakan Personil lapangan Spanduk / Poster K3 2.00 40,000.00 80,000.00

7 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Ceklist sebelum mulai pekerjaan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Mengingakan Personil lapangan -
8 Err:509 Err:509 Mengunakan Helm, Mengunakan Sarung tangan Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Mengingakan Personil lapangan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Fokus Pekerjaan PEKERJA Ceklist sebelum mulai pekerjaan -
9 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Mengingakan Personil lapangan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Ceklist sebelum mulai pekerjaan Spanduk / Poster K3 2.00 40,000.00 80,000.00
10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Mengingakan Personil lapangan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Fokus Pekerjaan PEKERJA Ceklist sebelum mulai pekerjaan -
11 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Mengingakan Personil lapangan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Ceklist sebelum mulai pekerjaan -
12 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Alat Pelindung Diri (APD) 120 hari Zero Accident Mengingakan Personil lapangan Alat Pelindung Diri (APD) 5.00 75,000.00 375,000.00 LUTFI DINANDRA, ST
Err:509 Err:509 PEKERJA Ceklist sebelum mulai pekerjaan -
TOTAL BIAYA K3 3,855,000.00

Err:509
Err:509

LUTFI DINANDRA, ST
Err:509
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO
PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA PERTANIAN
KEGIATAN :
KONSTRUKSI BPP NGALIYAN
PEKERJAAN :
LOKASI : NGALIYAN
TAHUN : 2019

PENILAIAN
NO. JENIS/TIPE PEKERJAAN IDENTIFIKASI PEKERJAAN DAMPAK
KEKERAPAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Galian tanah Terkena cangkul 0.15 0.15
2 Pasangan pondasi Tertimpa batu belah 0.15 0.15
3 Pemasangan dinding & plasteran Tertimpa bata 0.15 0.15
4 Pemasangan bekesting Terkena paku/tertimpa bekesting 0.15 0.15
5 Pekerjaan beton Kotor/terjatuh 0.35 0.35
6 Pekerjaan pembesian Terluka 0.35 0.35
7 Pemasangan Keramik Udara Berdebu 0.15 0.15
8 Pengecatan Terjatuh 0.15 0.15
9 Pemasangan Kusen Kotor/terluka 0.15 0.15
10 Pemasangan plafon Rubuh/Terjatuh 0.35 0.35
11 Pemasangan Konstruksi Kuda-kuda Baja Rubuh/Terjatuh 0.35 0.35
12 Pemasangan atap genteng Terjatuh/tertimpa genteng 0.35 0.35
13 Pemasangan Elektrikal Tersetrum/terjatuh 0.15 0.15
14 Langsiran Material Bangunan / Bongkar Precast Tertimpa Precast 0.15 0.15

Keterangan
* Skala tolak ukur 0 - 1

Kolom (1)
Nomor urut uraian pekerjaan.
Kolom (2)
: Diisi seluruh item pekerjaan yang mempunyai
risiko K3 yang tertuang di dalam dokumen
pelelangan.
Kolom (3)
: Diisi dengan identifikasi bahaya yang akan
timbul dari seluruh item pekerjaan yang
mempunyai risiko K3.
Kolom (4)
: Diisi dengan nilai (angka) kekerapan terjadinya
kecelakaan.
Kolom (5)
; Diisi dengan nilai (angka) keparahan.
Kolom (6)
 ; Perhitungan tingkat risiko K3 adalah nilai
kekerapan x keparahan.
Kolom (7)
Penetapan skala prioritas ditetapkan
berdasarkan item pekerjaan yang mempunyai
tingkat risiko K3 tinggi, sedang dan kecil,
dengan penjelasan: prioritas 1 (risiko tinggi),
prioritas 2 (risiko sedang), dan prioritas 3 (risiko
kecil). Apabila tingkat risiko dinyatakan tinggi,
maka item pekerjaan tersebut menjadi prioritas
utama (peringkat 1) dalam upaya pengendalian.
Kolom (8)
Diisi bentuk pengendalian risiko K3. Bentuk
pengendalian risiko menggunakan hirarki
pengendalian risiko (Eliminasi, Substitusi,
Rekayasa, Administrasi, APD), diisi oleh
Penyedia Jasa pada saat penawaran (belum
memperhitungkan penilaian risiko dan skala
prioritas.
Keterangan :
1. Eliminasi adalah mendesain ulang pekerjaan
atau mengganti material/ bahan sehingga
bahaya dapat dihilangkan atau dieliminasi.
Contoh: seorang pekerja harus menghindari
bekerja di ketinggian namun pekerjaan tetap
dilakukan dengan menggunakan alat bantu.
2. Substitusi adalah mengganti dengan metode
yang lebih aman dan/ atau material yang
tingkat bahayanya lebih rendah.
Contoh: penggunaan tangga diganti dengan
alat angkat mekanik kecil untuk bekerja di
ketinggian.
3. Rekayasa teknik adalah melakukan
modifikasi teknologi atau peralatan guna
menghindari terjadinya kecelakaan.
Contoh: menggunakan perlengkapan kerja
atau peralatan lainnya untuk menghindari
terjatuh pada saat bekerja di ketinggian .
4. Administrasi adalah pengendalian melalui
pelaksanaan prosedur untuk bekerja secara
aman.
Contoh: pengaturan waktu kerja (rotasi
tempat kerja) untuk mengurangi
terpaparnya/ tereksposnya pekerja terhadap
 sumber bahaya, larangan menggunakan
telepon seluler di tempat tertentu,
pemasangan rambu-rambu keselamatan .
5. APD adalah alat pelindung diri yang
memenuhi standard dan harus dipakai oleh
pekerja pada semua pekerjaan sesuai dengan
jenis pekerjaannya.
Contoh: Pemakaian kacamata las dan sarung
tangan kulit pada pekerjaan pengelasan.
Kolom (9)
ETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

PENILAIAN
SKALA PENETAPAN PENGENDALIAN
TINGKAT PRIORITAS RESIKO K3
KEPARAHAN
RESIKO

(6) (7) (8) (9)

0.02
0.02
0.02
0.02
0.12
0.12
0.02
0.02
0.02
0.12
0.12
0.12
0.02
0.02

Dibuat oleh,
PJT (Penanggung Jawab Teknis)
 TABEL PENYUSUNAN SASARAN DAN PROGRAM K3

PENGEMBANGAN SARANA DAN PRASARANA PERTANIAN

KEGIATAN :
KONSTRUKSI BPP NGALIYAN
PEKERJAAN :

LOKASI : NGALIYAN

TAHUN : 2019

SASARAN KHUSUS
IDENTIFIKASI
NO. JENIS/TIPE PEKERJAAN
PEKERJAAN INDIKATOR
URIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA
PENCAPAIAN

(1) (2) (3) (5) (6) (7) (8)

1 Galian tanah Terkena cangkul

2 Pasangan pondasi Tertimpa batu belah

3 Pemasangan dinding & plasteran Tertimpa bata

Terkena paku/tertimpa
4 Pemasangan bekesting
bekesting

5 Pekerjaan beton Kotor/terjatuh

6 Pekerjaan pembesian Terluka

7 Pemasangan Keramik Udara Berdebu

8 Pengecatan Terjatuh

9 Pemasangan Kusen Kotor/terluka

10 Pemasangan plafon Rubuh/Terjatuh

11 Pemasangan Konstruksi Kuda-kuda Baja Rubuh/Terjatuh

Terjatuh/tertimpa
12 Pemasangan atap genteng
genteng

13 Pemasangan Elektrikal Tersetrum/terjatuh

14 Langsiran Material Bangunan / Bongkar Precast Tertimpa Precast

RAN DAN PROGRAM K3

HUSUS BIAYA

PENANGGUNG
MONITORING BAHAN JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
JAWAB

(9) (10) (11) (12) (13) (14)

TOTAL BIAYA K3

Dibuat oleh,

PJT (Penanggung Jawab Teknis)

3. Tabel 03. Dukungan Keselamatan Kerja

Nama Perusahaan : CV. SIDO MULYO

Pekerjaan : Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang
Lokasi : Kabupaten Gunungkidul
Tanggal dibuat : 07 Juni 2021

No Jenis Komunikasi

1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction)

2 Pertemuan pagi hari (safety morning)

3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox meeting)

4 Rapat Keselamatan Konstruksi (construction safety meeting)

ng kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer, dan rehabilitasi toilet (jamba

PIC
Waktu Pelaksanaan
Galih Nurgroho Selama proyek berlangsung

Galih Nurgroho Selama proyek berlangsung

Galih Nurgroho 1 Minggu Satu kali

Galih Nurgroho 2 Minggu Satu Kali

4. tabel 04. Operasi Keselamatan Konstruksi

Nama Perusahaan : CV. SIDO MULYO

Pekerjaan : Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang lab
Lokasi : Kabupaten Gunungkidul
Tanggal dibuat : 07 Juni 2021

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan :

1 Helm/Safety Helmet √

2 Sepatu/Safety Shoes √

3 Sarung Tangan/Safety Gloves √

4 Rompi Keselamatan/Safety Vest √

5 Masker Pernafasan/Respiratory √

6 Kotak K3 √
4. Tabel 05. Langkah Pengendalian Bahaya

Nama Perusahaan : CV. SIDO MULYO

Pekerjaan : Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer,
Lokasi : Kabupaten Gunungkidul
Tanggal dibuat : 07 Juni 2021

No Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya

A. PEKERJAAN PERSIAPAN

I PEKERJAAN PERSIAPAN
Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara umum, kecelakaan
1 Pekerjaan Uitzet Lapangan akibat terkena palu, tertusuk ujung patok, kaki terinjak pecahan beling,
terinjak paku, Tersandung, Tertimpa alat-alat dan Material.

Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara umum, kecelakaan

2 Rencana Keselamatan Kerja/Sistem Keselamatan Kerja Konstruksi akibat terkena palu, tertusuk ujung patok, kaki terinjak pecahan beling,
terinjak paku, Tersandung.

3 Pencegahan Covid -19 Gangguan kesehatan akibat terinveksi Covid -19

B PEKERJAAN UTAMA
I Pekerjaan Rehab Gedung

Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara umum, tertusuk ujung

1 Pekerjaan Atap dan Plafond patok, kaki terinjak pecahan beling, terinjak paku, Tersandung, Tertimpa
Material, Terjatuh / Terpeleset ke area galian

Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara umum, tertusuk ujung

patok dan besi beton, kaki terinjak pecahan beling, terinjak paku,
2 Pemadatan tanah
Tersandung, Tertimpa alat-alat dan Material, Terjatuh / Terpeleset ke
area galian

Gangguan kesehatan akibat kondisi kerja secara umum, tertusuk ujung

3 Pengurugan Tanah
besi, Tertimpa alat-alat dan Material.

Ganguan kesehatan umum, ibnveksi saluranb pernafsan akibat debu, ter

4 Penghamparan LPA
tabrak armada pengangkut LPA, tergelincir akibat material LPA

III Pekerjaan Rehab Ruang Kelas

1 Galian Tanah Biasa Tertimbun tanah bekas galian

Terjatuh, tergelincir

2 Pasangan batu 1 PC 4 PP tertimpa matrial batu belah

Terjatuh, tergelincir
No Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya

terperosok saat lansir material batu

3 Pekerjaan Beton terjatuh saat mengecor terjatuh pada pembesian

4 Pembesian terkena matrial besi saat merakit pembesian, tertusuk

5 Bekisting dengan multiflex 12 mm (material 4x pakai) Terkena paku, terjatuh saat melansir material begesting

0
uang laboratorium komputer, dan rehabilitasi toilet (jamban) dengan tingkat kerusakan minimal sedang dari Dana DAK 2021 SMP Negeri 2 Patuk

Pengendalian Penanggung Jawab

Pemasangan Rambu-Rambu Galih Nurgroho

Pemasangan Rambu-Rambu Galih Nurgroho

Pembentukan Satuan Tugas

(Satgas) Pencegahan Galih Nurgroho
COVID-19

Penggunaan APD Sarung

Tangan, Helm, Rompi, Galih Nurgroho
Masker dan Sepatu

Penataan alat dan material

Galih Nurgroho
yg rapi, fokus pekerjaan

Penataan alat dan material

Galih Nurgroho
yg rapi, fokus pekerjaan

Penggunaan APD Sarung

Tangan, Helm, Rompi, Galih Nurgroho
Masker dan Sepatu

Pemasangan Turap
Galih Nurgroho
Sementara

Penggunaan APD Sarung

Tangan, Helm, Rompi, Galih Nurgroho
Masker dan Sepatu

Penataan alat dan material

Galih Nurgroho
yg rapi, fokus pekerjaan

Pemasangan Turap
Galih Nurgroho
Sementara

Penataan alat dan material

Galih Nurgroho
yg rapi, fokus pekerjaan
 Pengendalian Penanggung Jawab

Penataan alat dan material

Galih Nurgroho
yg rapi, fokus pekerjaan

Pasang pengaman Galih Nurgroho

Pasang pengaman Galih Nurgroho

Penataan alat dan material

Galih Nurgroho
yg rapi, fokus pekerjaan

Penggunaan APD Sarung

Tangan, Helm, Rompi, Galih Nurgroho
Masker dan Sepatu

Pemasangan Turap
Galih Nurgroho
Sementara
5. Tabel 06. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

Nama Perusahaan : CV. SIDO MULYO

Rehabilitasi ruang tata usaha, rehabilitasi ruang kelas, rehabilitasi ruang guru, rehabiitasi ruang perpustakaan, rehabiitasi ruang laborato
Pekerjaan :
toilet (jamban) dengan tingkat kerusakan minimal sedang dari Dana DAK 2021 SMP Negeri 2 Patuk
Lokasi : Kabupaten Gunungkidul
Tanggal dibuat : 07 Juni 2021

Minggu Ke -

No Kegiatan PIC 1 2 3 4 5 6 7 8

7 Hari 7 Hari 7 Hari 7 Hari 7 Hari 7 Hari 7 Hari 7 Hari

1 Inspeksi Keselamatan Konstruksi Galih Nurgroho

2 Patroli Keselamatan Konstruksi Galih Nurgroho

3 Audit Internal Galih Nurgroho

90 (Sembilan Puluh) Hari Kalender

aan, rehabiitasi ruang laboratorium komputer, dan rehabilitasi

9 10 11 12 13

7 Hari 7 Hari 7 Hari 7 Hari 6 Hari

ri Kalender