TABEL IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENGENDALIAN DAN PELUANG

KODE PAKET : 5.2.04.01.01.0010

NAMA KEGIATAN : Belanja Konstruksi Drainase Lingkungan
LOKASI : Desa Dayeuh Kecamatan Cileungsi
KABUPATEN : Bogor
PROVINSI : Jawa Barat
NAMA PENAWAR :
Tanggal dibuat :

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO

PERSYARATAN
PENGENDALIA KEMUNG NILAI TINGKAT PENGENDALIA KEMUNG NILAI TINGKAT
NO PEMENUHAN KEPARAH KEPARAH KETERANGAN
URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA N AWAL KI NAN RISIKO RISIKO N LANJUTAN KI NAN RISIKO RISIKO
PERATURAN AN (A) AN (A)
(F) (FxA) (TR) (F) (FxA) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 PEKERJAAN TANAH Protokol pencegahan Covid-19
Tertimpa bongkaran
Terjatuh dari ketinggian
Tertimpa Alat Kerja/Matrial
Menghirup Debu/Kotoran
Tertimbun longsoran
Terjatuh ke dalam galian

2 PEKERJAAN PASANGAN Protokol pencegahan Covid-19

UDITCH, BATU DAN BAK Menghirup Debu/Kotoran
KONTROL Tertimpa matrial
Terjatuh dari ketinggian
Terkena alat kerja

3 PEKERJAAN BETON Protokol pencegahan Covid-19

Menghirup Debu/Kotoran
Tertimpa matrial
Terjatuh dari ketinggian
Terkena alat kerja

4 PEKERJAAN ANGKUT Protokol pencegahan Covid-19

Tertimpa bongkaran
Terjatuh dari ketinggian
Tertimpa Alat Kerja/Matrial
Menghirup Debu/Kotoran
Tertimbun longsoran
Terjatuh ke dalam galian

5 PEKERJAAN LAIN- LAIN Protokol pencegahan Covid-19

Tertimpa material
Terkena alat kerja
Terkena sengatan listrik
Terjatuh dari ketinggian

Keterangan :
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3 Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat Oleh

PJT (Penanggung Jawab Teknis)