Master Pd. KLP - PSN & Rca

Formulir RCA
Desa / Kelurahan Puskesmas Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
PONDOK KELAPA KELURAHAN PONDOK KELAPA
Tanggal Hari dan Jam Enumerator
9/9/2022 JUMAT, 08.00-11.00 WIB
Catatan : RW 07 PONKEL
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 BLN A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Usia 9-59 BLN B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Usia 9-59 BLN setidaknya mendapatkan satu dosis

C 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
(memiliki kartu vaksin)
Usia 9-59 BLN setidaknya mendapatkan dua dosis
D
Usia 9 BLN setidaknya mendapatkan satu dosis
E
(Memiliki kartu vaksin)
Usia 18 BLN setidaknya mendapatkan kedua dosis
F
Semua sasaran dalam rumah telah mendapatkan satu
G 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Alasan mau divaksin ( bisa lebih dari satu pilihan )
(1) Mencegah CAMPAK RUBELLA V V V V V V V V V V V V
(2)Tetangga/Teman/Keluarga divaksinasi V V V V V V V V V V V V
(3) Vaksin aman dan efektif V V V V V V V V V V V V
(4)Agar Ekonomi pulih V V V V V V V V V V V V
(5) Dianjurkan nakes V V V V V V V V V V V V
(6) Dianjurkan artis/influenser
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Alasan belum divaskin sama sekali ( bisa lebih dari satu pilihan )
(1) Tidak tahu ada vaksinasi
(2) Sedang berpergian/bekerja)
(3) Tidak tahu cara daftar
(4) Lokasi Vaksin terlalu jauh
(5) Antrian panjang/ pendafatran penuh
(6) Tidak lulus skrining
(7) Hamil
(8) Takut efek samping
(9) Rumor soal vaksin

(10) Tidak percaya vaksin
(11) Tidak percaya COVID-19
(12) Alasan berkaitan agama/kepercayaan
(13) Takut tertular COVID-19 saat mengantri
(99) Lain-Lain
Prokes 5 M ( di checklist jika sesuai ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Memakai Masker V V V V V V V V V V V V
(2) Mencuci Tangan V V V V V V V V V V V V
(3) Menjaga Jarak V V V V V V V V V V V V
(4) Menjauhi Kerumunan V V V V V V V V V V V V
(5) Membatasi mobilisasi dan interaksi

Propinsi : DKI Jakarta
Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 0
13 14 15 16 17 18 19 20
V V
V V
V V
V V
V V
13 14 15 16 17 18 19 20
V
13 14 15 16 17 18 19 20
V V V
V V V
V V V
V V V
Formulir RCA
PONDOK KELAPA KELURAHAN PONDOK KELAPA
9/9/2022 JUMAT, 08.00-11.00 WIB
Catatan : RW 15 PONKEL
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 BLN A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Usia 9-59 BLN B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Usia 9-59 BLN setidaknya mendapatkan satu dosis

C 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Usia 9-59 BLN setidaknya mendapatkan dua dosis
D
Usia 9 BLN setidaknya mendapatkan satu dosis
E
Usia 18 BLN setidaknya mendapatkan kedua dosis
F
G 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Mencegah CAMPAK RUBELLA V V V V V V V V V V V
(2)Tetangga/Teman/Keluarga divaksinasi V V V V V V V V V V V
(3) Vaksin aman dan efektif V V V V V V V V V V V
(4)Agar Ekonomi pulih V V V V V V V V V V V
(5) Dianjurkan nakes V V V V V V V V V V V
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Tidak tahu ada vaksinasi V
(2) Sedang berpergian/bekerja) V
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker V V V V V V V V V V V
(2) Mencuci Tangan V V V V V V V V V V V
(3) Menjaga Jarak V V V V V V V V V V V
(4) Menjauhi Kerumunan V V V V V V V V V V V

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
13 14 15 16 17 18 19 20
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
V V V
V V V
V V V
V V V
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B
Usia 12-59 setidaknya mendapatkan satu dosis

C
Usia 12-59 setidaknya mendapatkan dua dosis
D
Usia 60+ setidaknya mendapatkan satu dosis
E
Usia 60+ setidaknya mendapatkan kedua dosis
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Mencegah Covid-19
(2)Tetangga/Teman/Keluarga divaksinasi
(3) Vaksin aman dan efektif
(4)Agar Ekonomi pulih
(5) Dianjurkan nakes
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak
(4) Menjauhi Kerumunan

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir RCA
Catatan
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Usia 60+ B 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

C 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
E 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
dosis? 0=tidak 1=ya
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Mencegah Covid-19 ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(2)Tetangga/Teman/Keluarga divaksinasi ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(3) Vaksin aman dan efektif ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(4)Agar Ekonomi pulih ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(5) Dianjurkan nakes ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(6) Dianjurkan artis/influenser 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(99) Lainnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Item / Bangunan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(1) Tidak tahu ada vaksinasi 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0
(2) Sedang berpergian/bekerja) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0
(3) Tidak tahu cara daftar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(4) Lokasi Vaksin terlalu jauh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(5) Antrian panjang/ pendafatran penuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(6) Tidak lulus skrining 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(7) Hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(8) Takut efek samping 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(9) Rumor soal vaksin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(10) Tidak percaya vaksin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(11) Tidak percaya COVID-19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(12) Alasan berkaitan agama/kepercayaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(13) Takut tertular COVID-19 saat mengantri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(99) Lain-Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(1) Memakai Masker ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(2) Mencuci Tangan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(3) Menjaga Jarak ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(4) Menjauhi Kerumunan ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ### ###
(5) Membatasi mobilisasi dan interaksi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
2 2 2 0 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0 0
2 2 2 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 1 0 0 0 0 0
13 14 15 16 17 18 19 20
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
13 14 15 16 17 18 19 20
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
### ### ### 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
SE/89/2021 TENTANG PSN dan RCA
Point
1. Form PSN di isi seperti biasa dengan Prokes 5M
2. Pengisian RCA di tentukan dari Kelurahan terendah dan di wilayah Rw ada RT yang terendah cakupan Vaksin
3. Sampling 20 Rumah dengan cara kader menunjuk ada salah satu rumah ada sasaran yang belum di vaksin
4. Rumah Berikutnya dipilih atau dikunjungi adalah yang paling dekat, jika ada 2 atau lebih rumah yang dekat maka rumah berikutnya dipilih dari pintu
rumah yang terdekat dengan pintu rumah yang sebelumnya, jika ditemukan rumah kosong , maka lewati rumah tersebut, jumlah rumah yang dikunjungi/di
wawancarai sebanyak 20 rumah
5. kriteria responden minimal tinggal 1 tahun di wilayah tersebut bukan turis domestik atau turis asing walaupun tinggal sudah lebih dari satu tahun (jika
sudah berwarga negara Indonesia termasuk sasaran RCA)
Formulir RCA
Catatan
Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Usia 12-59 A
Usia 60+ B

C
D
E
F
G
dosis? 0=tidak 1=ya
Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(99) Lainnya
Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
(7) Hamil

(99) Lain-Lain
(1) Memakai Masker
(2) Mencuci Tangan
(3) Menjaga Jarak

Supervisor
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
13 14 15 16 17 18 19 20
Formulir Informasi RCA
Jenis
Usia
No Nama Kelamin No Handphone Ket:
(tahun)
(L/P)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Master Pd. KLP - PSN & Rca

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Pd. KLP - PSN & Rca

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir RCA

Desa / Kelurahan Puskesmas Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

PONDOK KELAPA KELURAHAN PONDOK KELAPA

Tanggal Hari dan Jam Enumerator

9/9/2022 JUMAT, 08.00-11.00 WIB

Usia 12-59 BLN A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Usia 9-59 BLN B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Usia 9-59 BLN setidaknya mendapatkan satu dosis

Alasan mau divaksin ( bisa lebih dari satu pilihan )

(1) Mencegah CAMPAK RUBELLA V V V V V V V V V V V V

(3) Vaksin aman dan efektif V V V V V V V V V V V V

(4)Agar Ekonomi pulih V V V V V V V V V V V V

(5) Dianjurkan nakes V V V V V V V V V V V V

(6) Dianjurkan artis/influenser

(1) Tidak tahu ada vaksinasi

(2) Sedang berpergian/bekerja)

(3) Tidak tahu cara daftar

(4) Lokasi Vaksin terlalu jauh

(5) Antrian panjang/ pendafatran penuh

(6) Tidak lulus skrining

(8) Takut efek samping

(9) Rumor soal vaksin

(11) Tidak percaya COVID-19

(12) Alasan berkaitan agama/kepercayaan

(13) Takut tertular COVID-19 saat mengantri

Prokes 5 M ( di checklist jika sesuai ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(1) Memakai Masker V V V V V V V V V V V V

(2) Mencuci Tangan V V V V V V V V V V V V

(3) Menjaga Jarak V V V V V V V V V V V V

(4) Menjauhi Kerumunan V V V V V V V V V V V V

(5) Membatasi mobilisasi dan interaksi

Desa / Kelurahan Puskesmas Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

PONDOK KELAPA KELURAHAN PONDOK KELAPA

Tanggal Hari dan Jam Enumerator

9/9/2022 JUMAT, 08.00-11.00 WIB

Usia 12-59 BLN A 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Usia 9-59 BLN B 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Usia 9-59 BLN setidaknya mendapatkan satu dosis

Alasan mau divaksin ( bisa lebih dari satu pilihan )

(1) Mencegah CAMPAK RUBELLA V V V V V V V V V V V

(3) Vaksin aman dan efektif V V V V V V V V V V V

(4)Agar Ekonomi pulih V V V V V V V V V V V

(5) Dianjurkan nakes V V V V V V V V V V V

(6) Dianjurkan artis/influenser

(1) Tidak tahu ada vaksinasi V

(2) Sedang berpergian/bekerja) V

(3) Tidak tahu cara daftar

(4) Lokasi Vaksin terlalu jauh

(5) Antrian panjang/ pendafatran penuh

(6) Tidak lulus skrining

(8) Takut efek samping

(9) Rumor soal vaksin

(11) Tidak percaya COVID-19

(12) Alasan berkaitan agama/kepercayaan

(13) Takut tertular COVID-19 saat mengantri

Prokes 5 M ( di checklist jika sesuai ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

(1) Memakai Masker V V V V V V V V V V V

(2) Mencuci Tangan V V V V V V V V V V V

(3) Menjaga Jarak V V V V V V V V V V V

(4) Menjauhi Kerumunan V V V V V V V V V V V

(5) Membatasi mobilisasi dan interaksi

Desa / Kelurahan Puskesmas Kabupaten/Kota : Jakarta Timur

Tanggal Hari dan Jam Enumerator