Lampiran 5

SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia

Jumlah Ibu Dengan Eklampsia

2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang

Meninggal Karena Perdarahan

Jumlah Ibu Melahirkan Dengan

Perdarahan

3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang

berhasil ditangani (DIISI SAAT KRS
UNTUK BAYI YANG PULANG
SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr

yang ditangani (DIISI SAAT
LAHIR/MASUK)

4 Jumlah persalinan dengan sectio

caesaria
Jumlah seluruh persalinan (SC DAN
NORMAL)
5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan

Jumlah Ibu Yang Melahirkan

Kota ....., …………………….

Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

 Jumlah Dalam Tanggal Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 1 1 2 1 2

1 1 2 1 1 2 1 1 2

\
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia
2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang
Meninggal Karena Perdarahan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan
Perdarahan
3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang 1
berhasil ditangani (DIISI SAAT KRS
UNTUK BAYI YANG PULANG
SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr

yang ditangani (DIISI SAAT
LAHIR/MASUK)
4 Jumlah persalinan dengan sectio 1 2 1 2 1
caesaria
Jumlah seluruh persalinan (SC DAN 1 2 1 2 1
NORMAL)
5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan

Jumlah Ibu Yang Melahirkan 2 1 2 1

Kota ....., …………………….
Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

 Jumlah Dalam Tanggal Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 2

1 2 2

1 2 2 2

1 2 2
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No Besaran /Variabel Jumlah Dalam Tanggal Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena Eklampsia
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu Dengan Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang Meninggal
Karena Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu Melahirkan Dengan Perdarahan

0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil

ditangani (DIISI SAAT KRS UNTUK BAYI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG PULANG SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang

ditangani (DIISI SAAT LAHIR/MASUK) 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah persalinan dengan sectio caesaria 0 0 0 1 1 2 1 4 3 0 0 1 0 0 0 0 2

Jumlah seluruh persalinan (SC DAN
NORMAL) 0 0 0 1 1 2 1 4 3 0 0 1 0 0 0 0 2

5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan Dengan

LOS > standar Per Bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu Yang Melahirkan 0 0 0 1 1 2 1 4 3 0 0 1 0 0 0 0 2

Kota Bwi, Agustus 2017

Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : Vida K, Amd.Keb Tanda Tangan : …………………..

Jumlah Dalam Tanggal Total
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ %
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2

100

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

0 0 1 0 0 0 0 1 1 2 1 0 0 0 21
95.5
0 0 0 0 0 0 0 1 1 3 1 0 0 1 22

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 1 0 0 0 0 1 1 3 1 0 0 1 23
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Jumlah Dalam Tanggal Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena Eklampsia
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu Dengan Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang Meninggal
Karena Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu Melahirkan Dengan Perdarahan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang

berhasil ditangani (DIISI SAAT KRS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
UNTUK BAYI YANG PULANG SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang

ditangani (DIISI SAAT LAHIR/MASUK) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah persalinan dengan sectio caesaria

0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0

Jumlah seluruh persalinan (SC DAN

NORMAL) 0 1 3 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0

5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan

Dengan LOS > standar Per Bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Ibu Yang Melahirkan 0 1 3 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0 0

Kota Bwi, September 2017

Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : Vida K, Amd.Keb Tanda Tangan : …………………..

Jumlah Dalam Tanggal Total
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 ∑ %

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
33.3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 7
58.3
0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 12

0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 4
33.3
0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 12
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Jumlah Dalam Tanggal Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang Meninggal
Karena Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan Perdarahan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang berhasil
ditangani (DIISI SAAT KRS UNTUK BAYI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
YANG PULANG SEHAT)
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr yang
ditangani (DIISI SAAT LAHIR/MASUK) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Jumlah persalinan dengan sectio caesaria 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

Jumlah seluruh persalinan (SC DAN
NORMAL) 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0
5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan Dengan
LOS > standar Per Bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ibu Yang Melahirkan 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 1 0 0 2 0 0

Kota BWI, Oktober

Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

lam Tanggal Total
∑ %
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 2 1 0 1 1 2 0 0 0 13
76.5
1 0 0 0 2 1 0 2 1 2 0 1 0 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1 0 0 0 2 1 0 2 1 2 0 1 0 17
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia
2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang
Meninggal Karena Perdarahan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan
Perdarahan
3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang
berhasil ditangani (DIISI SAAT KRS
UNTUK BAYI YANG PULANG
SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr

yang ditangani (DIISI SAAT
LAHIR/MASUK)
4 Jumlah persalinan dengan sectio 2
caesaria
Jumlah seluruh persalinan (SC DAN 3
NORMAL)
5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan

Jumlah Ibu Yang Melahirkan 3

Kota ....., …………………….
Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

 Jumlah Dalam Tanggal Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia
2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang
Meninggal Karena Perdarahan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan
Perdarahan
3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang
berhasil ditangani (DIISI SAAT KRS
UNTUK BAYI YANG PULANG
SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr

yang ditangani (DIISI SAAT
LAHIR/MASUK)
4 Jumlah persalinan dengan sectio
caesaria
Jumlah seluruh persalinan (SC DAN
NORMAL)
5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan

Jumlah Ibu Yang Melahirkan

Kota ....., …………………….
Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

 Jumlah Dalam Tanggal Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampiran 5
SENSUS HARIAN
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN PERSALINAN DAN PERINATOLOGI
RUMAH SAKIT YASMIN
No. Besaran /Variabel Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Jumlah Ibu Meninggal Karena
Eklampsia
Jumlah Ibu Dengan Eklampsia
2 Jumlah Ibu Melahirkan Yang
Meninggal Karena Perdarahan
Jumlah Ibu Melahirkan Dengan
Perdarahan
3 Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr yang
berhasil ditangani (DIISI SAAT KRS
UNTUK BAYI YANG PULANG
SEHAT)

Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500 gr

yang ditangani (DIISI SAAT
LAHIR/MASUK)
4 Jumlah persalinan dengan sectio
caesaria
Jumlah seluruh persalinan (SC DAN
NORMAL)
5 Jumlah Ibu Sehat Yang Melahirkan
Dengan LOS > standar Per Bulan

Jumlah Ibu Yang Melahirkan

Kota ....., …………………….
Yang melaporkan :

Kepala Ruangan : ……………………………….. Tanda Tangan : …………………..

 Jumlah Dalam Tanggal Total
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31