SASARAN per PUSKESMAS (KK)

NO NAMA PUSKESMAS JUPEN JUMLAH KK SASARAN (KK)

(2,66%xJP)

1 2 3 4 5

1 LATUHALAT 11,521 3,069 306

2 AMAHUSU 12,804 2,240 341
3 AIR SALOBAR 30,058 4,740 800
4 BENTENG 29,577 5,387 787
5 WAIHAONG 14,092 3,026 375
6 URIMESSING 13,271 2,476 353
7 CH M TIAHAHU 25,950 6,065 690
8 KAYU PUTIH 18,989 3,095 505
9 BELAKANG SOYA 9,500 1,990 253
10 KARANG PANJANG 14,092 3,026 375
11 WAIHOKA 8,415 1,669 224
12 AIR BESAR 23,500 3,790 625
13 RIJALI 51,611 8,284 1,373
14 HATIVE KECIL 11,470 2,467 305
15 HALONG 11,117 2,301 296
16 LATERI 8,059 2,492 214
17 PASSO 24,718 5,109 657
18 NANIA 14,352 4,624 382
19 POKA 26,869 4,323 715
20 TAWIRI 21,339 3,572 568
21 KILANG 4,394 950 117
22 HUTUMURI 6,248 1,127 166
TOTAL KOTA AMBON 391,946 75,822 10,426
PETUNJUK PENGISIAN REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN

I UMUM :
Diisi oleh penanggungjawab daerah binaan per desa

II KHUSUS :

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut

Kolom 2 : Diisi dengan nomor indeks sesuai dengan nomor "Family Folder"nya
Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien/keluarga dengan petugas kesehatan
Kolom 4 : Diisi dengan nama Kepala Keluarga
Kolom 5 : Diisi dengan Umur Kepala Keluarga
Kolom 6 : Diisi dengan Alamat Kepala Keluarga
Kolom 7 : Diisi dengan nomor urut angota keluarga yang bermasalah, yang menjadi "Entry Point" (Pen
Kolom 8 : Diisi dengan nama Anggota Keluarga "Entry Point" (Penderita / Fokus Pelayanan)
Kolom 9 : Diisi dengan umur Anggota Keluarga "Entry Point"
Kolom 10 : Diisi dengan jenis kelamin Anggota Keluarga "Entry Point"
Kolom 11 : Diisi dengan tanda "V", bila kolom 7 termasuk sasaran Maternal
Kolom 12 : Diisi dengan tanda "V", bila kolom 7 termasuk sasaran Bayi
Kolom 13 : Diisi dengan tanda "V", bila kolom 7 termasuk sasaran Anak Balita
Kolom 14 : Diisi dengan tanda "V", bila kolom 7 termasuk sasaran Penyakit Kronis selain maternal dan b
Kolom 15 : Diisi dengan tanda "V", bila kolom 7 termasuk sasaran Usia Lanjut
Kolom 16 : Diisi dengan tanda "V", bila kolom 7 termasuk sasaran Tindak Lanjut Perawatan (TLP)
Contoh : Bumil Anemis, Balita BGM, DO TB, DO Imunisasi, dll
Kolom 17 : Masalah Sasaran
Kolom 18 : Diisi dengan Status Kesehatan Awal / Kemandirian Keluarga Awal keluarga yang dibina
Contoh : KM - 0
KM - 1 Untuk pembinaan kedua, dst
Kolom 19 : Diisi dengan tanggal kunjungan / kontak tenaga keperawatan pertama dengan klien / pasien /
Kolom 20 :
Kolom 21 :
Kolom 22 : Diisi dengan tanggal kunjungan pembinaan ke-2 s/d ke-6
Kolom 23 :
Kolom 24 :
Kolom 25 :
Diisi dengan tanggal tercapainya hasil pembinaan keluarga, berdasarkan tingkat keman
keluarga
Kolom 26 : Diisi dengan tanggal tercapainya hasil pembinaan keluarga, berdasarkan tingkat keman
Kolom 27 : keluarga
Kolom 28 :
etugas kesehatan

njadi "Entry Point" (Penderita / Fokus Pelayanan)

Pelayanan)

s selain maternal dan balita

Perawatan (TLP)

luarga yang dibina

a dengan klien / pasien / keluarga

dasarkan tingkat kemandirian

REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : JANUARI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : FEBRUARI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : MARET
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : APRIL
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : MEI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : JUNI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : JULI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS CH M TIAHAHU
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7
1 1101 7 agustus 2016 Tn Sadalih 18 Belmesra 1
2 1102 14 agustus 2016 Tn A Defretes 25 Batugajah 1
3 1103 21agust 2016 Tn Z Papilaya 70 Batugajah 1
4 1104 25 agust 2016 Tn Pattiasina 63 Ahusein 1

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Flatina Sadalih 1.8 bulan P v BGM
Delnino Defretes 2.6 bulan L v BGM
Zadrak Papilaya 70 thn P v Hipertensi
Ny Pattiasina 65 thn P v Stroke

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24
7 Agust 2016 7 Agust 2016
14 Agust 2016 14 Agust 2016
21 Agust 2016 21 Agust 2016
25 Agust 2016 25 agust 2016

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
12agust 2016
19agust 2016
27agust 2016
31agust 2016
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
CH M TIAHAHU
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : AGUSTUS
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 Honipopu 25,950 690 1 1 0.0 2 2.0 1 1 2
2 Batu gajah - 2 2 #DIV/0! 2 1.0 1 2 2
3 Ahusein - 1 1 #DIV/0! 2 2.0 1 1 2
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS 25,950 - 690 - 4 - - 4 0.0 6 1.5 3 4 6

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
125 I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) 82 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) 289 RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT 12 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) 89 SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) 44 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS CH M TIAHAHU
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN SIRIMAU

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7
1101 1-Sep-16 Tn Sadalih 18 Honipopu 1
1102 9-Sep-16 Tn A Defretes 25 Batugajah 1
1103 14-Sep-16 Tn Z Papilaya 70 Batugajah 1
1104 20-Sep-16 Tn Pattiasina 63 Ahusein 1

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Flatina Sadiah 1.8 bulan P v BGM
Delnino Defretes 2.6 bulan L v BGM
Zadrak Papilaya 70 thn P v Hipertensi
Ny Pattiasina 65 thn P v Stroke

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24
1-Sep-16 1-Sep-16
9-Sep-16 9-Sep-16
14-Sep-16 14-Sep-16
20-Sep-16 20-Sep-16

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
8 ASep 2016
15-Sep-16
19-Sep-16
29-Sep-16
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : SEPTEMBER
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 Honipopu - 1 1 #DIV/0! 2 2.0 1 1 2
2 Batu gajah - 2 2 #DIV/0! 2 1.0 1 2 2
3 Ahusein - 1 1 #DIV/0! 2 2.0 1 1 2
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - 4 - - 4 #DIV/0! 6 1.5 3 4 6

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : OKTOBER
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : JANUARI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
REGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWAN
PUSKESMAS :
RT / RW :
DESA / KELURAHAN :
KECAMATAN :

Kepala Keluarga
No. Indeks KK Tgl. Kontak dgn
NO (No. Family Folder) Petugas Nama Umur Alamat No
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan Kode Sasaran Keterangan Kemandirian :

A Maternal 1
B Bayi
C Anak Balita 2
D Usila
E Penderita Penyakit Kronis 3
F Tindak Lanjut Perawatan dan/atau Drop Out Pelayanan Program
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

CATATAN :
SASARAN :
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS)
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS NEONATORIUM, IMUNISASI TDK
LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL)
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI BURUK)

4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT MENULAR / PENYAKIT
TIDAK MENULAR)
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. DEKUBITUS, PTM)

6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT MENULAR : PNEUMONIA,
TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA, DLL)

8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT TRANSPORTASI)

9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS

 Individu Bermasalah
Masalah Sasaran /
Kode Sasaran
Nama Umur L/P Jenis Penyakit
A B C D E F
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Keterangan Kemandirian :
Bila kemandirian keluarga belum dapat ditetapkan pada kunjungan ke V dan ke VI, perlu dilakukan pengkajian lebih mendalam

Bila keluarga sulit ditingkatkan kemandiriannya, mungkin diperlukan peran serta lintas sektor

Bila keluarga telah mencapai kemandirian KM-III & KM-IV dapat berpindah ke keluarga berikutnya
 JML KUNJUNGAN 1 KK : 6 X

TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)

NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
NATORIUM, IMUNISASI TDK MENERIMA PETUGAS
- 1 KESEHATAN √ √ √
URUK) 2 MENERIMA PELAYANAN
- KESEHATAN SESUAI √ √ √
RENCANA KEPERAWATAN
KIT MENULAR / PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN √ √
DAPAT
DEKUBITUS, PTM) 4 MEMANFAATKAN
MENGUNGKAPKAN
- FASILITAS
MASALAHPELAYANAN √ √
KESEHATAN SESUAI
KESEHATANNYA SECARA
IT MENULAR : PNEUMONIA, 5 MELAKUKAN
ANJURAN
BENAR TINDAKAN
RAWATAN LUKA) KEPERAWATAN
SEDERHANA SESUAI √ √
ANJURAN
A, DLL) MELAKUKAN TINDAKAN
- 6 PENCEGAHAN SECARA √
AKTIF
SPORTASI) 7 MELAKUKAN TINDAKAN
PROMOTIF SECARA AKTIF
(PENINGKATAN
KESEHATAN)
 KU Awal Tgl. Kunjungan Pembinaan
(KM-0 atau KM-I)
I II III IV V VI
18 19 20 21 22 23 24

kan pengkajian lebih mendalam

ANDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 Tgl. Hasil Pembinaan

KM I KM II KM III KM IV
25 26 27 28
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : JANUARI
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM BULAN INI
JUMLAH BULAN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 - 0 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL PUSKESMAS - - - - - - - - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√

√
 PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PERKESMAS)
PUBLIC HEALTH NURSING (PHN)
REKAPITULASI PEMBINAAN KELUARGA RAWAN/RESIKO TINGGI PUSKESMAS ……………….
BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN
TAHUN 2016
BULAN : ……….
KELUARGA SELESAI DIBINA
JML KK & KUNJ
HASIL KUNJUNGAN PEMBINAAN JUMLAH KUNJ PEMBINAAN SELURUHNYA
NO NAMA DESA JUPEN JUMLAH SASARAN PEMBINAAN (SELESAI+BLM SELESAI
KK (2,66%xJP) PERTAMA DIBINA) DLM TAHUN INI
JUMLAH TAHUN INI
KM I KM II KM III KM IV JUMLAH % KUNJUNGAN FREKUENSI
TOTAL KM PETUGAS (...x) RATA-RATA
KK KUNJ (...x)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (6+7+8+9) 11 (10/5) 12 13 (12/10) 14 15 16
1 - 0 2 0 0 2 #DIV/0! 4 2.0 2 2 4
2 - 0 4 0 0 4 #DIV/0! 4 1.0 2 4 4
3 - 0 2 0 0 2 #DIV/0! 4 2.0 2 2 4
4 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
5 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
6 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
7 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
8 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
9 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
10 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0
TOTAL PUSKESMAS - - - - 8 - - 8 #DIV/0! 12 1.5 6 8 12

CATATAN :
SASARAN : TINGKAT KEMANDIRIAN (KM)
1 KELUARGA MATERNAL RESIKO TINGGI (BUMIL, MELAHIRKAN, NIFAS) NO KRITERIA KEMANDIRIAN
- I II III
2 KELUARGA DENGAN BAYI RESIKO TINGGI (PNEUMONIA, BBLR, TETANUS
NEONATORIUM, IMUNISASI TDK LENGKAP, TIDAK ASI EKSLUSIF, MP ASI, DLL) - 1 MENERIMA PETUGAS KESEHATAN √ √ √
3 KELUARGA DENGAN ANAK BALITA RESIKO TINGGI (GIZI KURANG, BGM, GIZI 2 MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN SESUAI
BURUK) - RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA √ √ √
4 KELUARGA DENGAN PENDERITA RESIKO LAINNYA / PENYAKIT KRONIS (PENYAKIT - 3 KELUARGA TAHU DAN DAPAT MENGUNGKAPKAN √ √
MENULAR / PENYAKIT TIDAK MENULAR) MASALAH KESEHATANNYA SECARA BENAR
5 KELUARGA DENGAN USIA LANJUT RESIKO TINGGI (PENY. DEGENERATIF, PERW. 4 MEMANFAATKAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
DEKUBITUS, PTM) - SESUAI ANJURAN √ √
6 KELUARGA DENGAN PENDERITA PERLU TINDAK LANJUT PERAWATAN (PENYAKIT 5 MELAKUKAN TINDAKAN KEPERAWATAN SEDERHANA
MENULAR : PNEUMONIA, TB BTA (+), HIV/AIDS (INFEKSI OPORTUNISTIK), IMS, SESUAI ANJURAN √ √
DBD, MALARIA, DIARE, PERAWATAN LUKA)

7 KELUARGA DENGAN PENDERITA DROP OUT PELAYANAN PROGRAM (TB, KUSTA,

DLL) - 6 MELAKUKAN TINDAKAN PENCEGAHAN SECARA AKTIF √
8 KELUARGA MISKIN RAWAN / RESIKO TINGGI (DAERAH TERPENCIL/SULIT 7 MELAKUKAN TINDAKAN PROMOTIF SECARA AKTIF
TRANSPORTASI) (PENINGKATAN KESEHATAN)
9 JUMLAH PANTI / KELOMPOK KHUSUS
0
NDIRIAN (KM)
IV

√
√
√