LAPORAN PWS BULANAN

BPM/ KLINIK/RS :

K1 K1 OLEH K5 OLEH DETEKSI DETEKSI KOMPLIKASI

NO BULAN K1 K1 USG K4 K6
AKSES DOKTER DOKTER PERSALINAN NIFAS

RISTI
RISTI MASY NAKES KEBIDANAN

TOTAL

KETERANGAN
RISTI MASY : yang ditemukan oleh Kader
RISTI NAKES : yang ditemukan oleh Nakes
Komplikasi Kebidanan : yang terjadi pada saat hamil, persalinan dan nifas dimana keadaan itu disebabkan oleh kehamilannya
Risti : keadaan pada saat hamil
Kompli Neo : Asfiksia, BBLR, Bayi BSC, Ketuban Keruh, ikterus, Kelainan Bawaan, Infeksi dan keadaan lainnya saat bayi dilahirkan
KN 1 : Kunjungan Bayi kontak pertama dengan Nakes
KN 2 / Lengkap : 6-48 jam 1 kali, 3 - 7 hari 1 kali, 8-28 2 kali
Persalinan : sama dengan Nifas dan KN 1 bila tidak ada yang gemeli/ Meninggal
AN

PERKIRAAN NEO
KN 1 KN 2 KN 3
PERSALINAN
IMD
KOMPLI
BULAN INI
L P L P L P L P
 DATA IBU HAMIL YANG DILAYANI DI P
PMB/ KLINIK : KRIAN MEDIKA
BULAN : SEPTEMBER 2023

UMUR IBU
NO NAMA IBU NIK NAMA SUAMI ALAMAT KTP/ DOMISILI G

1 FITRI NUR H MAHFUD TANGGUL 2/2 19 1

2 USWATUN R INDRA M TANGGUL 2/1 28 1
3 FITRI NUR H MAHFUD TANGGUL 2/2 19 1
4 DEVI ATIKA 3212026104960000EKO K SIRAPAN 15/6 27 3
5 USWATUN R INDRA M TANGGUL 2/1 28 1
6 AYUN IRDIANA HARI N SEDENGAN MIJEN 5/2 31 3
7 VIVIN NUR MUSALAM JERUK GAMPING 39 4
8 SELLY NOVERTA 3515115611940004SUJARWO PATUK 28 1
L YANG DILAYANI DI PMB/ KLINIK

UK
P A HPHT HPL SPR KETERANGAN RISIKO
(MINGGU)

1 0 36 2/1/2023 2
1 0 34 13/01/2023 2
1 0 36 2/1/2023 10 Preeklampsia
1 1 34 24/01/2023 10 Abortus + terlalu cepat hamil lg
1 0 35 13/01/2023 2
2 0 16 4/6/2023 18 BSC + Perdarahan hmil ini
1 2 8 2/8/2023 18 Terlalu tua + abortus + bsc
0 0 33 1/2/2023 10 Terlalu lambat hamil I, kawin >4th + kis
 HASIL CEK LAB
TGL PERIKSA
HB ALBUMIN REDUKSI GDA GOLDA HIV SYPILIS HBSAG
TEMPAT PERIKSA
8/9/2023
9/9/2023
15/9/2023
16/9/2023
16/9/2023
23/09/2023
25/09/2023
25/09/2023
 LAPORAN KASUS RISIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI PADA IBU HAMIL, BERSALIN, DAN NIFAS
PMB :
BULAN :

FAKTOR RISIKO/ KOMPLIKASI YANG ADA

UMUR
KEHAMILAN PERSALINAN
NO NAMA IBU NAMA SUAMI ALAMAT
Jarak Post Post Kel Tali pusat Fetal Partus
G UK Abortus Lab TB TFU APB KPP Peny JANTUNG DM COVID-19 Gemeli Premature Infeksi Perdarahan KPP
AT tindakan Date Letak tumbung distress Lama

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NB :
1 kali kasus per orang 1 kali hitung
 LAPORAN KASUS RISIKO TINGGI DAN KOMPLIKASI PADA NEONATAL

BULAN :
NAMA FAKTOR RISIKO & KOMPLIKASINYA
ORANG TUA

Jenis Persalinan
TRAUMA LAHIR
GENDER L/P
TGL LAHIR

Kel. Kongenital
ALAMAT

Asfiksia
UMUR

Infeksi
NO

BBLR
BAYI

BAPAK

Ket
TN
IBU

10
TOTAL
 DATA GEMELLI TH 2023
KABUPATEN SIDOARJO

BULAN :

Orang Tua GENDER

N0 NAMA TGL Lahir ALAMAT KET
Bpk Ibu L P
1
2

Keterangan : bisa diisi dgn BB dan kelainan bawaan yg ada

 BULAN :
No NAMA TGL LAHIR BB JENIS KELAMIN NAMA ALAMAT PENYEBAB BBLR
L P BAPAK IBU JENIS PERSALINAN BAYI IBU KELAINAN KONGENITAL
 DATA IUFD TAHUN 2023
PUSKESMAS KRIAN KABUPATEN SIDOARJO
BULAN

Orang Tua GENDER Tmp Penolong

N0 NAMA TGL Lahir ALAMAT KET
Bpk Ibu L P Lahir

Keterangan : diisi dgn BB dan kelainan bawaan yg ada