KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE

DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH

NOMOR : I/ADMEN/001.1/2017

TENTANG

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

FKTP ABCDE

KEPALA FKTP ABCDE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat yang setinggi-tingginya perlu ditentukan
jenis pelayanan yang disediakan di FKTP Abcde;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala FKTP Abcde.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur
Negara Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman
Peningkatan Pelayanan Publik dengan Partisipasi
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE TENTANG JENIS –

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN FKTP ABCDE.
KESATU : Jenis pelayanan yang dimaksud adalah seperti terlampir
dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan
dalam keputusan ini;
KEDUA : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan
pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) FKTP Abcde;
KETIGA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA FKTP
ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001.1/2017
TENTANG : JENIS PELAYANAN YANG
DISEDIAKAN FKTP ABCDE

JENIS PELAYANAN YANG DISEDIAKAN

FKTP ABCDE

a. Pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), ,

meliputi:
1) Pelayanan KIA / KB
2) Pelayanan Promosi Kesehatan
3) Pelayanan Gizi
4) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
5) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
b. Pelayanan UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), ,
meliputi:
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan Pemeriksaan Calon Jamaah Haji
4) Pelayanan KIA
5) Pelayanan KB
6) Pelayanan Imunisasi
7) Pelayanan Administrasi
8) Pelayanan Laboratorium
9) Pelayanan Farmasi
10) Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat)
11) Konseling Gizi
12) Pelayanan Jejaring FKTP (FKTP Pembantu dan FKTP
Keliling)

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA
FKTP ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001.1/2017
TENTANG : KEBIJAKAN
PERENCANAAN, AKSES,
DAN EVALUASI FKTP
ABCDE

JENIS-JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

FKTP ABCDE

No JENIS PELAYANAN JADWAL BUKA JAM BUKA

1 Pelayanan Kesehatan Umum, melayani Senin s/d Sabtu
a. Pemeriksaan kesehatan umum
b. Pemeriksaan kesehatan haji
c. Konsultasi kesehatan
d. KEUR Kesehatan
e. Autopsy Verbal
2 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, Senin s/d Sabtu
melayani
a. Pengobatan gigi dan mulut
b. Penambalan gigi
c. Pencabutan gigi
d. Scaling gigi
e. Konsultasi kesehatan gigi dan mulut
3 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak,
melayani
a. Pelayanan/Pengobatan anak/balita Senin s/d Sabtu
b. Konsultasi kesehatan anak/balita Senin s/d Sabtu
c. Pemeriksaan kehamilan, nifas, kasus Senin & Kamis
gynecologi 08.00 s/d 12.00
d. Deteksi Dini Tumbuh Kembang Balita Senin s/d Sabtu (Senin s/d Kamis)
e. IVA Test Sabtu ke-3
f. Konsultasi
1) Kesehatan calon pengantin Senin s/d Sabtu 08.00 s/d 10.00
2) Kesehatan Reproduksi Remaja Senin s/d Sabtu (Jumat)
3) Asuhan pasca keguguran Senin s/d Sabtu
4) Wanita Menopause Senin s/d Sabtu
5) Tumbuh Kembang Balita Senin s/d Sabtu 08.00 s/d 11.00
4 Pelayanan Keluarga Berencana, melayani (Sabtu)
a. Suntik Senin s/d Sabtu
b. Implan/Susuk, Kondom, Pil, IUD Selasa & Jumat
5 Pelayanan Imunisasi
a. Imunisasi bayi dan balita
1) DPT-Hb-Hib, Polio Rabu
2) BCG, DPT-Hb-Hib, Polio, Campak Rabu ke-2 & ke-4
b. Imunisasi calon pengantin dan ibu Senin s/d Sabtu
hamil (TT)
6 Pelayanan Penunjang
a. Pelayanan Laboratorium Senin s/d Sabtu
b. Pelayanan Kefarmasian Senin s/d Sabtu
c. Pelayanan Konseling Gizi Senin s/d Sabtu
d. Pelayanan Konseling Kesehatan Senin s/d Sabtu
Lingkungan
7. Pelayanan Terpadu (DM, Hipertensi, TB, Kamis
ANC)
 JENIS-JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
FKTP ABCDE

NO JENIS PELAYANAN
1. Program Kesehatan Ibu dan Anak
2. Program Kesehatan Lingkungan
3. Program Gizi
4. Program Promosi Kesehatan
5. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. DBD
b. TB
c. Diare dan ISPA
d. HIV-AIDS
e. PTM
f. Surveilans
g. Imunisasi
 JENIS-JENIS DAN TARIF PELAYANAN
FKTP ABCDE

NO. JENIS LAYANAN TARIF (dalam Rp)

A. PELAYANAN UMUM
1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Konsultasi

B. Pelayanan KIA dan KB

1. Tindakan IVA Test
2. Cloagulasi Pre Kanker Serviks
3. Pengambilan Apusan Pap Smear
4. Irigasi (pembersihan) vagina
5. Suntik KB
6. Pemeriksaan dan Pemasangan Implant
7. Pemeriksaan dan Pelepasan Implant
8. Pemeriksaan, Pemasangan dan Pelepasan
Implant
9. Pemeriksaan dan Pemasangan IUD
10. Pemeriksaan dan Pelepasan IUD
11. Pemeriksaan, Pemasangan dan Pelepasan
IUD

C. Pelayanan Tindakan
1. Tindakan Kecil
2. Tindakan Sedang
3. Tindakan Besar
4. Tindakan Khusus

D. Pelayanan Khusus
1. Surat Keterangan Sehat
2. Pemeriksaan Kesehatan Capeng
3. Pemeriksaan Kesehatan Haji

E. Pelayanan Penunjang Diagnosis

1. EKG

F. Pemeriksaan Laboratorium Kesehatan

1. Golongan Darah
2. Hemoglobin
3. Hematokrit
4. Darah Lengkap
5. Gula Darah Puasa
6. Gula Darah 2 jam PP
7. Gula Darah Sewaktu
8. Cholestrol
9. Asam Urat
10. Trigliseride
11. Ureum
12. Creatinin
13. SGOT
14. SGPT
15. Tes Kehamilan
16. Protein
17. Reduksi

G. Pelayanan Transportasi Rujukan

1. Dalam Kabupaten

H. Pemakaian Oksigen

Ditetapkan di : Defgh
pada tanggal : 2 Januari 2017

KEPALA FKTP ABCDE

KAFKTP
 KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH
Nomor : I/ADMEN/001.2/2017

TENTANG

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

KEPALA FKTP ABCDE,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya pemantauan pelaksanaan

kegiatan untuk menjamin pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan rencana yang sudah dijadwalkan;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point
a, maka harus ada kebijakan, dan prosedur yang
didokumentasikan;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point
b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala FKTP Abcde;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
23 Tahun 2014;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014
tentang Sistem Informasi Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE TENTANG

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN DI FKTP
ABCDE.
KESATU : Monitoring pelaksanaan kegiatan adalah monitoring
pelaksanaan kegiatan yang mekanismenya antara lain
dilakukan melalui minilokakarya bulanan, pertemuan
oleh masing-masing penanggung jawab upaya FKTP,
telaah terhadap laporan bulanan, atau supervisi oleh
Kepala FKTP dan penanggungjawab program.
KEDUA : Bahwa dalam pelaksanaan monitoring seperti yang
dimaksud pada diktum KESATU dibuat jadwal
monitoring pelaksanaan kegiatan.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
 pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
Rencana Bisnis Anggaran (RBA) UPTD FKTP Abcde.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan,
dan apabila dikemudian hari ada kekeliruan akan
diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA FKTP
ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001.2/2017
TENTANG : MONITORING
PELAKSANAAN KEGIATAN DI
FKTP ABCDE

JADWAL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

FKTP ABCDE
TAHUN 2017

NO WAKTU ACARA/UPAYA KET

1 Minggu I tiap Bulan Minilokakarya Bulanan 1. Jadwal sewaktu –

waktu dapat
2 Minggu I tiap Bulan Upaya Kesehatan
Perorangan
berubah.
2. Masing – masing
3 Minggu II tiap Bulan Upaya Kesehatan Koordinator
Masyarakat Upaya agar dapat
berkoordinasi
4 Minggu III tiap Bulan Administrasi dan secara berjenjang.
Manajemen
3. Agar perhatikan
pencatatan dan
pelaporan masing
masing upaya.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH
NOMOR : I/ADMEN/001.2/2017

TENTANG

REVISI JADWAL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

KEPALA FKTP ABCDE,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja

pelayanan di FKTP Abcde, perlu ditetapkan indikator
prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja di FKTP
Abcde;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala FKTP Abcde.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah;
5. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan
Pelayanan Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten/Kabupaten;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE TENTANG REVISI

JADWAL MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN DI
FKTP ABCDE;
KESATU : Revisi Jadwal Monitoring pelaksanaan kegiatan sebagai
mana dimaksud pada diktum kesatu adalah upaya
 pemantauan yang dilaksanakan oleh pimpinan FKTP dan
penanggung jawab program terkait untuk menjamin
terlaksananya kegiatan sesuai dengan rencana yang
sudah dijadwalkan;

KEDUA : Segala biaya yang di keluarkan sehubungan dengan

pelaksanaan kegiatan dibebankan pada Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) FKTP Abcde;
KETIGA Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan
apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA FKTP
ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001.3/2017
TENTANG : REVISI JADWAL
MONITORING PELAKSANAAN
KEGIATAN DI FKTP ABCDE

JADWAL REVISI MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

FKTP ABCDE
TAHUN 2017

NO WAKTU ACARA/UPAYA KET

1 Minggu II tiap Bulan Minilokakarya Bulanan 4. Jadwal sewaktu –

waktu dapat
2 Minggu I tiap Bulan Upaya Kesehatan
Perorangan
berubah.
5. Masing – masing
3 Minggu II tiap Bulan Upaya Kesehatan Koordinator
Masyarakat Upaya agar dapat
berkoordinasi
4 Minggu III tiap Bulan Administrasi dan secara berjenjang.
Manajemen
6. Agar perhatikan
pencatatan dan
pelaporan masing
masing upaya.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH
NOMOR : I/ADMEN/001.4/2017

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN

MENILAI KINERJA FKTP ABCDE

KEPALA FKTP ABCDE,

Menimbang : c. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja pelayanan di

FKTP Abcde, perlu ditetapkan indikator prioritas untuk
monitoring dan menilai kinerja di FKTP Abcde;
d. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala FKTP Abcde.
Mengingat : 8. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
9. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah;
12. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara
Nomor 13 tahun 2009 tentang Pedoman Peningkatan Pelayanan
Publik dengan Partisipasi Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Klinik;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Kabupaten/Kabupaten;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK
MONITORING DAN MENILAI KINERJA DI FKTP ABCDE;
KESATU : Penetapan indikator prioritas adalah standar atau target capaian
indikator standar pelayanan minimal (SPM) FKTP Abcde;

KEDUA : Hasil pengukuran mutu dan kinerja setiap bulan dilakukan analisa
tingkat ketercapaian setiap tri bulan untuk memperoleh informasi
tentang faktor penyebab dan upaya mengatasi;
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan
 kegiatan dibebankan pada Rencana Bisnis Anggaran (RBA) FKTP
Abcde;
KEEMPAT : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA FKTP
ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001.4/2017
TENTANG : INDIKATOR PRIORITAS
UNTUK MONITORING DAN
MENILAI KINERJA DI FKTP
ABCDE

INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI KINERJA

DI FKTP ABCDE

A. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

JENIS
NO INDIKATOR TARGET
PELAYANAN
1 PENDAFTARAN Kelengkapan penulisan identitas pasien di 100 %
rekam medis
Kepuasan pelanggan 80%
2 UMUM Kelengkapan penulisan prosedur tindakan 80%
medis jahit luka dan cabut kuku

Kepuasan pelanggan 80%

3 GIGI DAN MULUT Komplikasi pasca pencabutan gigi tetap ≤ 20 80%
%
Kepuasan pelanggan 80%
4 KIA Semua ibu hamil yang berkunjung dilakukan 90%
penilaian skor puji rochyati
Kepuasan pelanggan 80%
5 KB Kejadian abses pada akseptor KB 3 bulanan ≤ 80%
20 %
Kepuasan pelanggan 80%
6 IMUNISASI Kesesuaian suhu lemari pendingin dengan 80%
standar
Kepuasan pelanggan 80%
7 LABORATORIUM Pemeriksaan HB ≤ 10 menit 90%
Kepuasan pelanggan 80%
8 KEFARMASIAN Kesalahan pengambilan obat oleh petugas ≤ 90%
10 %
Kepuasan pelanggan 80%
9 KONSELING Kelengkapan penulisan konseling di buku 100%
KESEHATAN register
LINGKUNGAN
Kepuasan pelanggan 80%
10 KONSELING GIZI Penanganan koseling semua bumil KEK 80%
Kepuasan pelanggan 80%

B. INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

N TARGET 2017
INDIKATOR
O
A GIZI  
1 Persentase bayi baru lahir mendapat Inisiasi 41%
Menyusu Dini (IMD)
2 Prevalensi Bumil KEK 2,75%
3 Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan yang 74%
mendapat ASI eksklusif
4 Prevalensi Gizi Buruk Pada Balita 0,01%
5 Prevalensi kekurangan gizi (underweight) pada 1,93%
anak balita
6 Prevalensi stunting (pendek dan sangat pendek) 5,65%
anak baduta
7 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
B KESEHATAN LINGKUNGAN  
8 Proporsi Tempat-tempat Umum (TTU) memenuhi 96%
syarat
9 Proporsi TPM memenuhi syarat 93,50%
10 Desa/kalurahan melakukan STBM 17 desa/kalurahan
11 Pelayanan Hogiene Sanitasi Pangan Setiap Anak di 100%
Satuan Pendidikan Dasar
12 Presentase makanan yang memenuhi syarat 87,71%
C KIA  
13 Angka kematian ibu 52,28 per 100.000
kelahiran hidup
14 Cakupan pelayanan antenatal pada ibu hamil 100%
15 Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 93%
16 Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani 99%
17 Cakupan pelayanan persalinan di FKTP & 100%
jaringannya
18 Prosentase persalinan di fasilitas pelayanan 83,80%
kesehatan
19 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga 93%
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan
20 Cakupan pelayanan nifas 93%
21 Angka kematian bayi 2,72 per 1.000 kelahiran
hidup
22 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100%
sesuai standar di FKTP dan Jaringannya
23 Cakupan neonatus dengan komplikasi yang 83,50%
ditangani
24 Cakupan kunjungan bayi 96%
25 Angka kematian balita 3,45 per 1.000 kelahiran
hidup
26 Cakupan pelayanan anak balita 76%
27 Cakupan Pelayanan Kesehatan untuk Balita di 100%
FKTP dan Jaringannya
28 Prevalensi anemia pada ibu hamil 35%
29 Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 2,73%
D PPP  
30 Angka Kematian DBD ≤1 %
31 Angka kesakitan DBD 70 Per 100.000 penduduk
32 Cakupan penemuan dan penanganan penderita 100%
penyakit DBD
33 Angka kesakitan malaria 0 per 1.000 penduduk.
34 Prevalensi Tuberkulosis (TB) 125 per 100.000
penduduk
35 Angka Penemuan kasus Baru TB (CDR) 70%
36 Cakupan pemeriksaan Terduga TB di FKTP & 100%
RSUD
37 Proporsi kasus Tuberkulosis yang berhasil diobati 94,61%
dalam program DOTS (success rate)
38 Cakupan Pemeriksaan HIV dan AIDS di FKTP dan 100%
RSUD
39 Angka penemuan kasus baru kusta <5 per 100.000 penduduk
40 Angka penemuan kasus diare balita 40,50%
41 Persentase Diare KLB dapat ditangani < 24 jam 100%
42 Angka penemuan kasus Pneumonia Balita 20%
43 Persentase anak usia 0 sampai 11 bulan yang 97.5 %
mendapat imunisasi dasar lengkap
44 Cakupan Desa/ kelurahan Universal Child 100%
Immunization (UCI)
45 Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami KLB yang 100%
Dilakukan Penyelidikan Epidemiologi <
24 jam
46 Proporsi kasus hipertensi di fasilitas pelayanan 25%
kesehatan
47 Proporsi kasus Diabetes Melitus (DM) di Fasilitas 25%
Pelayanan Kesehatan dasar
48 Prevalensi berat badan lebih dan obesitas pada 20%
penduduk usia 18+ tahun
49 Prevalensi merokok pada usia ≤ 18 tahun 6,40%
E PROMKES  
50 Cakupan Skrining Kesehatan Siswa Pendidikan 100%
 Dasar kelas 1 dan klas 7
51 Cakupan Skrining Kesehatan & pelayanan 100%
kesehatan Reproduksi penduduk dewasa (usia 15-
59 th)
52 Cakupan skrining kesehatan lansia 100%
53 Persentase remaja puteri yang mendapat Tablet 15%
Tambah Darah (TTD)
54 Persentase rumah tangga berperilaku hidup bersih 55%
dan sehat (PHBS).
55 Cakupan Kalurahan Siaga Aktif 100%
56 Persentase Balita ditimbang berat badannya (D/S) 76.5 %
C. INDIKATOR KINERJA ADMINISTRASI

NO. JENIS INDIKATOR STANDAR

PELAYANAN
1. Pemeliharaan Pengambilan sampah padat non 95%
Lingkungan medis maksimal jam 14.00
2. Pengelolaan Ketepatan jadwal kalibrasi alat 80%
Barang ukur kesehatan
3. Pengadaan Realisasi permintaan barang yang 70%
Barang telah disetujui maksimal 10 hari
4. Kepegawaian Ketepatan kedatangan pegawai 70%
per bulan

Ditetapkan di : Defgh
pada tanggal : 2 Januari 2017

KEPALA FKTP ABCDE

KAFKTP
 KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH
NOMOR : I/ADMEN/001.5/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA

FKTP ABCDE

KEPALA FKTP ABCDE,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan FKTP sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan FKTP berdasarkan analisis kesehatan
masyarakat ;
b. bahwa agar kinerja FKTP dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan
evaluasi kinerja FKTP dengan indikator – indicator
kinerja yang jelas ;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud point a dan b,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala FKTP Abcde

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 tahun 2014 tentang FKTP;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kabupaten;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE DINAS KESEHATAN KABUPATEN

DEFGH TENTANG KEBIJAKAN PERENCANAAN DAN EVALUASI KINERJA
FKTP FKTP ABCDE.
KESATU : Kebijakan perencanaan, dan evaluasi FKTP sebagaimana tercantum dalam
Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.

KEDUA : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, akan dilakukan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA FKTP
ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001.5/2017
TENTANG : KEBIJAKAN PERENCANAAN
DAN EVALUASI KINERJA
FKTP ABCDE

KEBIJAKAN PERENCANAAN, DAN EVALUASI KINERJA

FKTP ABCDE

A. PERENCANAAN FKTP
1. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh FKTP harus disusun
sesuai dengan prioritas kebutuhan masyarakat.
2. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh FKTP, meliputi:
c. Pelayanan UKM, meliputi :
a. Program Kesehatan Ibu dan Anak
b. Program Keluarga Berencana
c. Program Imunisasi
d. Program Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Program Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Menular
dan Tidak Menular
f. Program Kesehatan Lingkungan
g. Program Kesehatan Reproduksi Remaja
h. Progam Upaya Kesehatan Sekolah
i. Program Usia Lanjut
j. Program Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
k. Program Kesehatan Jiwa Masyarakat
l. Program Upaya Kesehatan Kerja
d. Pelayanan UKP, meliputi :
a. Pendaftaran
b. Pemeriksaan Umum
c. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
d. Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak
e. Pemeriksaan Calon Jamaah Haji
f. Pelayanan Keluarga Berencana
 g. Pelayanan Imunisasi
h. Konsultasi Gizi
i. Konsultasi Kesehatan Lingkungan ( Konseling Sanitasi )
j. Pelayanan Kefarmasian
k. Pelayanan Laboratorium Dasar
l. Pelayanan Gawat Darurat
m. Pelayanan Persalinan Mampu PONED
n. Perawatan Inap
3. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib disediakan
bagi masyarakat.
4. Perencanaan FKTP harus disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait,
dan sesuai dengan visi, misi, fungsi, dan tugas pokok FKTP.
5. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan
dengan tokoh masyarakat, sektor terkait, Survei Mawas Diri (SMD),
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), analisis data surveilans,
capaian kinerja pelayanan.
6. Rencana FKTP disusun dalam bentuk rencana lima tahunan,
rencana usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan.
7. Rencana FKTP merupakan perencanaan yang terintegrasi baik untuk
pelayanan UKM maupun UKP.

B. EVALUASI KINERJA FKTP

a. Kinerja FKTP wajib dimonitor dan dievaluasi
b. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang
ada di FKTP, baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan UKM
maupun kinerja pelayanan UKP.
c. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap
Upaya FKTP.
d. Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik
bulanan, tri bulan, dan tahunan.
e. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpanbalikkan pada
pihak – pihak terkait.
f. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan
kajibanding dengan FKTP yang lain.
g. Kajibanding kinerja dilakukan minimal 3 (tiga) kali dalam setahun.
h. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus
ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan.
i. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.

Ditetapkan di : Defgh
Pada tanggal : 2 Januari 2017
KEPALA FKTP ABCDE,

KAFKTP
 KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEFGH
NOMOR : I/ADMEN/001/2017

TENTANG

KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI

FKTP ABCDE

KEPALA FKTP ABCDE,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan FKTP sesuai

dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan FKTP berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat;
b. bahwa agar masyarakat mudah mendapatkan akses
terhadap pelayanan, informasi, dan memberikan
umpan balik, maka perlu disusun kebijakan akses
masyarakat terhadap FKTP;
c. bahwa agar kinerja FKTP dapat ditingkatkan secara
berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan
perencanaan dan evaluasi FKTP dengan indikator-
indikator kinerja yang jelas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu
menetapkan keputusan Kepala FKTP Abcde tentang
Kebijakan Perencanaan, Akses, dan Evaluasi FKTP
Abcde;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
5. FKTP;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 857/MENKES/SK/IX/2009 Tentang Pedoman
6. Penilaian Kinerja Sumber Daya Manusia Kesehatan Di
FKTP;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
7. Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA FKTP ABCDE TENTANG KEBIJAKAN
PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI FKTP ABCDE.

Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi FKTP

KESATU : sebagaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

KEDUA : dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Defgh
pada tanggal : 2 Januari 2017

KEPALA FKTP ABCDE

KAFKTP
 LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA FKTP
ABCDE
NOMOR : I/ADMEN/001/2017
TENTANG : KEBIJAKAN PERENCANAAN,
AKSES, DAN EVALUASI
FKTP ABCDE

KEBIJAKAN PERENCANAAN, AKSES, DAN EVALUASI

FKTP ABCDE

A. PERENCANAAN FKTP

8. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh FKTP harus disusun

sesuai dengan prioritas kebutuhan masyarakat
9. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh FKTP, meliputi:
e. Pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM), meliputi:
6) Pelayanan KIA / KB
7) Pelayanan Promosi Kesehatan
8) Pelayanan Gizi
9) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
10) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
f. Pelayanan UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP),
meliputi:
13) Pelayanan Pemeriksaan Umum
14) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
15) Pelayanan Pemeriksaan Calon Jamaah Haji
16) Pelayanan KIA
17) Pelayanan KB
18) Pelayanan Imunisasi
19) Pelayanan Administrasi
20) Pelayanan Laboratorium
21) Pelayanan Farmasi
22) Pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual Asetat)
23) Konseling Gizi
24) Pelayanan Jejaring FKTP (FKTP Pembantu dan FKTP
Keliling)
10. Jenis pelayanan dan informasi tentang pelayanan wajib
disediakan bagi masyarakat
11. Perencanaan FKTP harus disusun berdasarkan analsis
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas
sektor terkait, dan sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas
pokok FKTP
 12. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan
dengan tokoh masyarakat, sektor terkait, SMD, MMD, analisis
data surveilans, capaian kinerja pelayanan.
13. Rencana FKTP disusun dalam bentuk rencana lima tahunan,
rencana usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan
14. Rencana FKTP merupakan perencanaan yang terintegrasi
baik untuk pelayanan UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM),
maupun UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP),

B. AKSES MASYARAKAT TERHADAP FKTP DAN PELAKSANAAN

KEGIATAN

1. Informasi tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan FKTP Abcde

wajib disediakan bagi masyarakat.
2. Informasi tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan
FKTP Abcde wajib disampaikan pada masyarakat, lintas sektor, dan
lintas program.
3. Komunikasi dengan masyarakat, termasuk akses untuk menyampaikan
umpan balik, dilaksanakan melalui :
a. Secara langsung
1) Survey kepuasan pelanggan;
2) Survey identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat atau
pelanggan;
3) Rapat atau pertemuan lintas sektor;
4) Musyawarah Masyarakat Desa (MMD);
5) Temu langsung pada pelaksanaan kegiatan di dalam gedung
maupun luar gedung FKTP.
b. Secara tidak langsung
1) Kabupatenk saran;
2) Telepon (.........), facebook (FKTP Abcde), dan email
(abcdeFKTP@yahoo.com).
4. Keluhan dan umpan balik masyarakat wajib ditindak lanjuti.
5. Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik wajib dievaluasi.
6. Seluruh pegawai FKTP wajib melaksanakan tertib administrasi dalam
menyelenggarakan upaya/kegiatan FKTP, baik Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan
Administrasi.
7. Kepala FKTP, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan/atau Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
diwajibkan untuk memberi pengarahan kepada pegawai atau pelaksana
kegiatan dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab.
8. Arahan dan dukungan diberikan dalam bentuk kebijakan lokal,
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh
pimpinan.

C. EVALUASI KINERJA FKTP

1. Kinerja FKTP wajib dimonitor dan dievaluasi

2. Penilaian kinerja dilakukan terhadap semua jenis pelayanan yang ada
di FKTP , baik kinerja manajerial, kinerja pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), maupun kinerja Pelayanan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP),
3. Penilaian kinerja juga dilakukan terhadap penanggung jawab tiap
Upaya FKTP
4. Monitoring dan Penilaian kinerja dilakukan secara periodik, baik
bulanan, tri bulan, dan tahunan
5. Hasil monitoring dan penilaian kinerja harus diumpan balikkan pada
pihak-pihak terkait
6. Hasil analisis kinerja dibandingkan dengan standar dan dilakukan
kajibanding dengan FKTP yang lain
7. Kajibanding kinerja dilakukan paling sedikit tiga kali dalam satu
tahun.
8. Hasil monitoring dan evaluasi kinerja, serta hasil kajibanding harus
ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan
9. Hasil monitoring dan penilaian kinerja wajib dilaporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Defgh.

Ditetapkan di : Defgh
pada tanggal : 2 Januari 2017

KEPALA FKTP ABCDE

KAFKTP