DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Nurul Inaya Tn. Asdar
UMUR ( tahun) 19 th 20 th
PENDIDIKAN TERAKHIR SLTP SLTP
PEKERJAAN Pelajar Buruh harian
ALAMAT
Jl. Sultan Abdullah 2 no.34
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
LAMA PERNIKAHAN 1 tahun
NO TLP 085258051248
PARITAS G1P0A0
RIWAYAT PERSALINAN
(THN, CARA PERSALINAN, 1. 2021/Kehamilan sekarang
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
22/12/2021
(MRS)
RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / Praktek Sp.OG /BPS / datang
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana Partus Pervaginam
DIAGNOSA RUJUKAN G1P0A0 gravid 26 minggu + KJDR + Anemia
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 2x
INI o LOKASI ANC : dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT / KRST
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
o RDB
o RTW
KRITERIA RUJUKAN o RT :
 T1
 T2
 T3
 KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT

DIAGNOSA MASUK G1P0A0 gravid 26 minggu + KJDR + Anemia

TINDAKAN PPN
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG KJDR + Partus Pervaginam

o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS o Anak : meninggal

CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.
 DIVISI OBSTETRI DAN GINEKOLOGI SOSIAL
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

KUESIONER KASUS RUJUKAN OBGINSOS

RUMAH SAKIT / BULAN / NO.KASUS : RSKD IA Siti Khadijah 1

REKAM MEDIK
ISTRI SUAMI
NAMA Ny. Mutmainnah Tn. Hasan
UMUR ( tahun) 19 th 20 th
PENDIDIKAN TERAKHIR S1 S1
PEKERJAAN Guru Guru
ALAMAT
BTN Rezki Indah blok A/1
KABUPATEN/KOTA
PERNIKAHAN KE 1
LAMA PERNIKAHAN 5 tahun
NO TLP 085255619403
PARITAS G3P2A0
1. 2014/Perempuan/2900gr/Aterm/PPN/RS/Sehat
RIWAYAT PERSALINAN
2. 2017/ Perempuan/3400gr/Aterm/SC ec Gagal
(THN, CARA PERSALINAN,
Induksi/RS/Sehat
JK, BBL, KB, KET. KHUSUS)
3. 2021/Kehamilan sekarang
CARA PEMBAYARAN UMUM / BPJS / .........................
HARI/TANGGAL RUJUKAN
21/12/2021
(MRS)
RS KAB/KOTA / PUSKESMAS / Praktek Sp.OG /BPS / datang
ASAL RUJUKAN
sendiri
ALASAN RUJUKAN Rencana Partus Pervaginam
G 3 P 2 A 0 gravid 39 minggu belum inpartu + post SC 1x + Calon
DIAGNOSA RUJUKAN
akseptor AKDR
RIWAYAT ANC KEHAMILAN o JUMLAH ANC : 3x
INI o LOKASI ANC : dokter Sp.OG
STATUS RISIKO
KRR / KRS / KRT / KRST
KEHAMILAN
TINGKAT
APGO / AGO / AGDO
KEGAWATDARURATAN
KRITERIA RUJUKAN o RDB
o RTW
o RT :
 T1
 T2
  T3
KRITERIA KASUS DAN
POST SC < 18 BULAN / NEAR MISS / MISS
PENYEBABNYA
o KRITERIA NEAR
MISS -
o PENYEBAB KEGAGALAN KONTRASEPSI / TIDAK MENGGUNAKAN
KEHAMILAN POST KONTRASEPSI
SC < 18 BULAN ALASAN : ....................................................................
o PENYEBAB -
KEMATIAN
KRITERIA TERLALU BANYAK / MUDA / TUA / DEKAT
G 3 P 2 A 0 gravid 39 minggu belum inpartu + post SC 1x + Calon
DIAGNOSA MASUK
akseptor AKDR
TINDAKAN SSTP+Insersi AKDR
LAMA PERAWATAN 2 hari

DIAGNOSA PULANG Post SC 1x + Partus Aterm + Akseptor AKDR

o IBU : sehat
KONDISI KELUAR RS o Anak : sehat

CATATAN KHUSUS
Daftar Singkatan :
*KRR : Kehamilan Risiko Rendah *AGDO : Ada Gawat Darurat Obstetri
*KRS : Kehamilan Risiko Sedang *RDB : Rujukan Dini Berencana
*KRT : Kehamilan Risiko Tinggi *RTW : Rujukan Tepat Waktu
*APGO : Ada Potensi Gawat Obstetri *RT : Rujukan Terlambat
*AGO : Ada Gawat Obstetri

**NB : Kuisioner ini tidak untuk dititip di RS, tetapi dipegang oleh Residen OBGINSOS dan digunakan bila
ada kasus rujukan.